Reabilitare complexă estetică și funcțională cu un aditiv, restaurator minim invaziv
Christopher CK Ho, BDS (Hon), City Dip Clin Dent, M Clin Dent
Rezumat: Din punct de vedere istoric, managementul pacienților care prezentau o uzură extinsă a dinților a cuprins utilizarea protezei fixe convenționale, o abordare care deseori a implicat stomatologie invazivă și a crescut riscul biomecanic. Odată cu dezvoltarea lipirii adezive, o dentiție poate fi restaurată într-un mod mult mai conservator folosind o abordare aditivă. Acest raport de caz descrie conceptele utilizate într-o reabilitare complexă care implică eroziunea dentară, aplicând atât restaurări directe, cât și indirecte, cu risc biologic minim pentru pacient.
Tratamentul uzurii extinse a dinților poate reprezenta provocări deosebit de complexe pentru clinician. Acest lucru se datorează în primul rând dificultății în determinarea sursei a ceea ce este adesea o etiologie multifactorială, precum și determinarea diagnosticului de uzură a dinților și a managementului definitiv al pacientului. Pacienții pot solicita îngrijire dentară inițială, în încercarea de a îmbunătăți aspectul estetic al zâmbetului lor, fără a înțelege pe deplin sursa, complexitatea sau problemele asociate uzurii dinților. Simptomele tipice care prezintă uzura dinților includ: estetica slabă; ciobire/rărire și/sau fractură a dinților, în special marginile incizale; hipersensibilitate dentinara; dimensiune verticală ocluzală redusă (OVD); și înălțimea minimă a dinților. Alte semne de uzură a dinților sunt: defecte erozive clasice cu cupe pe suprafețele ocluzale și caneluri incizale; concavități largi în interiorul smalțului neted; pierderea smalțului și a expunerii dentinale; și restaurări „ridicate” din structurile dentare. În plus, pacientul poate avea îngrijorări cu privire la accesibilitatea financiară a tratamentului din cauza naturii potențial complexe a problemelor.
Pierderea patologică a structurilor dentare poate fi cauzată de un singur factor sau, mai frecvent, de etiologii multiple, inclusiv următoarele:
Eroziune: pierderea progresivă a substanței dentare prin procese chimice care nu implică acțiune bacteriană. Aceasta poate proveni dintr-o sursă extrinsecă, cum ar fi obiceiurile dietetice dezechilibrate, cu un consum ridicat de alimente și băuturi acide, precum și producția anormală de acid intrinsec din bulimia nervoasă, boala de reflux gastroesofagian (GERD) și hernia hiatală. Alți factori adjuvanți pot include debitul de salivă insuficient sau capacitatea tamponului și modificări ale compoziției salivei induse de diferite boli, medicamente și îmbătrânire.
Abraziune: uzura anormală a substanței dentare din alte cauze decât masticarea, de exemplu, periajul dinților.
Uzură: uzura rezultată din masticare sau parafuncție, limitată la suprafețele ocluzale ale dinților.
Abstracție: pierderea structurii dinților datorită forțelor biomecanice (flexie, compresie sau tensiune) sau degradării chimice; este cel mai vizibil ca crestături în formă de V în zona cervicală a unui dinte.
Din punct de vedere istoric, gestionarea pacienților care prezentau o uzură extinsă a dinților a fost cu utilizarea protezelor fixe convenționale. Această abordare a implicat adesea pregătirea cu coroane pe dinți unde structurile dentare erau deja compromise. Acest lucru ar crește riscul biomecanic pentru dentiție din cauza reducerii structurilor dentare, care afectează negativ rigiditatea structurală a dinților. Edelhoff și Sorenssen 1 au descoperit că 62% până la 73% din structura dinților ar putea fi îndepărtată în timp ce întreprindea pregătirea pentru a primi fie o coroană complet ceramică cu acoperire completă, fie o coroană din porțelan topit cu metal. Înălțimea minimă a dinților prezenți și după preparare ar produce o formă de reținere sau rezistență insuficientă pentru coroanele convenționale. Pentru o formă de reținere suficientă este necesară o înălțime axială de 4 mm și, pentru a obține înălțimea axială necesară și o formă de reținere adecvată, poate fi necesar să se efectueze proceduri de prelungire a coroanei osoase sau să se efectueze pregătirea subgingivală. 2
Mai mult, o abordare convențională ar putea duce la pierderea vitalității pulpare a dinților. Dinții care necesită proteze fixe au o cerință de 6% până la 11% pentru tratamentul endodontic. Această abordare este mai invazivă și este ireversibilă. 3.4
Odată cu dezvoltarea lipirii adezive, clinicienii au mijloacele de a restabili dentiția unui pacient într-un mod mult mai conservator, utilizând o abordare aditivă. Avantajele restaurărilor adezive includ următoarele: forma de reținere și forma de rezistență sunt irelevante; lipirea smalțului este previzibilă; există un risc endodontic scăzut; structura dentară rămasă este maximizată; iar abordarea este conservatoare și minim invazivă.
Acest caz va descrie conceptele implicate într-o reabilitare complexă utilizând atât restaurări directe, cât și indirecte, cu risc biologic minim pentru pacient.
Prezentare generală a cazului clinic
A fost efectuat un istoric și o examinare cuprinzătoare. Pacientul avea antecedente de bulimie nervoasă, o afecțiune care constă în episoade recurente de bingi compulsivi (adică consumul de cantități mari de alimente) cu sau fără vărsături sau purjare auto-induse. Datorită expunerii mediului oral la acidul stomacului, acest lucru a dus la eroziunea tuturor dinților maxilari și a dinților mandibulari anteriori.
Pacientul a raportat sensibilitate musculară bilaterală ocazională. Și-a dat seama că dinții îi purtau și mușcătura se schimbase în ultimii ani. Se pare că uzarea se datorează în primul rând eroziunii chimice, nu forțelor funcționale. Simptomele funcționale ale strângerii și sensibilității musculare au fost secundare ocluziei instabile care a rezultat din eroziune.
La momentul examinării clinice nu s-a găsit nicio descompunere, dar o serie de umpluturi erau defecte; nu s-au observat probleme parodontale. Intraoral, pierderea suprafeței dentare a fost generalizată, implicând toți dinții în ambele arcade și extinzându-se în dentină anterior, unde a existat subțierea și ciobirea marginii incizale, rezultând o înălțime clinică redusă.
Diagnostic
Diagnosticul de uzură a dinților necesită identificarea factorului (factorilor) care contribuie la afecțiune, care poate fi dificil din cauza unei etiologii multifactoriale. 5 Identificarea acestor factori este importantă pentru a păstra dentiția rămasă și pentru a îmbunătăți prognosticul pe termen lung al oricărui tratament de restaurare finalizat.
Pacientul a fost diagnosticat cu uzura dentară din cauza eroziunii dentare care a avut loc atunci când era bulimică, cu o etiologie secundară a bruxismului. Expunerea cronică la substraturi acide a condus la expunerea dentinei și a ciobirii dinților, iar starea a fost agravată de obiceiurile parafuncționale ale pacientului.
În urma unei evaluări a spațiului OVD existent și a autostrăzii, pacienții care prezintă uzură generalizată pot fi repartizați în trei categorii, conform Turner și Missirlian7:
Categoria 1: uzură excesivă cu pierderea OVD
Categoria 2: uzură excesivă fără pierderea OVD, dar cu spațiu disponibil pentru restaurare
Categoria 3: uzură excesivă fără pierderea OVD, dar cu spațiu limitat pentru restaurare din cauza încălcării spațiului de pe autostradă
Pacientul a prezentat uzura generalizată a dinților de categoria 1. Obiectivele tratamentului au fost:
- îmbunătățirea esteticii dentofaciale
- restabiliți OVD și îmbunătățiți funcția ocluzală, stabilind o poziție stabilă de intercuspare maximă cu contacte ocluzale simultane bilaterale
- restabiliți și protejați structurile dentare compromise structural și expuse, cu designuri minime sau fără pregătire, prevenind eroziunea dinților