Raționament clinic O femeie obeză în vârstă de 55 de ani, cu dureri de cap și rinoree Neurologie
Formate Citation Manager
Acțiune
Sectiunea 1
O femeie obeză în vârstă de 55 de ani, cu antecedente de migrenă și dureri de cap de tip tensiune, a prezentat dureri de cap timp de 5 zile, cu agravare acută timp de 1 zi. Durerea de cap a fost palpitantă, holocefalică și maximă la tâmpla stângă și s-a agravat atât în picioare, cât și în culcare și cu efort. Durerea de cap a fost inițial ușoară timp de 4 zile înainte de a se agrava acut în severitate și a trezit-o din somn cu greață și fotofobie asociate. Spre deosebire de durerile ei de cap tipice, nu s-a îmbunătățit cu analgezicele fără prescripție medicală și a fost mai prelungită. Nu au existat plângeri vizuale asociate, modificări ale auzului sau fonofobie, claudicație maxilară, slăbiciune, amorțeală sau parestezii.
La examinarea inițială, pacientul era o femeie afro-americană de vârstă mijlocie, care era obeză cu un indice de masă corporală (IMC) de 46. Era afebrilă fără rigiditate nucală și cu stare mentală păstrată. Acuitatea vizuală corectată a fost 20/20-2 OD și 20/25 OS la distanță. Câmpurile vizuale erau pline de confruntare, răspunsurile pupilare erau intacte fără un defect aferent, discurile optice păreau normale la funduscopie și motilitatea oculară era normală. Senzația era intactă și simetrică pentru toate modalitățile. Forța era plină și simetrică. Coordonarea era intactă și mersul ei era bazat pe îngustă.
Întrebări de luat în considerare:
Care este diagnosticul diferențial?
Care ar trebui să fie următorii pași în evaluare?
Sectiunea 2
Diagnosticul diferențial a inclus tulburări primare ale SNC, procese inflamatorii, leziuni care ocupă spațiu, etiologii vasculare și procese infecțioase. Cefaleea ușoară inițială la un pacient cunoscut cu migrenă care durează 4 zile ridică suspiciunea privind starea migrenoasă. Având în vedere durerea temporală maximă unilaterală, arterita temporală trebuie, de asemenea, luată în considerare. Durerea mai gravă la efort poate fi observată în cazul migrenei, dar poate reflecta, de asemenea, creșterea presiunii intracraniene (ICP) sau a unui proces meningeal. Clasic, agravarea durerii la culcare implică hipertensiune intracraniană, în timp ce agravarea la picioare sugerează hipotensiune intracraniană; cu toate acestea, modificările de poziție pot fi nespecifice sau absente. 1 În plus, agravarea acută poate fi secundară unui proces infecțios sau vascular acut.
Studiile inițiale de laborator au fost notabile pentru celulele albe din sânge (globule albe) de 10,5 cu predominanță neutrofilă (75%) și rata crescută de sedimentare a eritrocitelor (VSH) de 52. Restul studiilor serice de laborator au fost normale. CT cu cap fără contrast a demonstrat sulci parțial șterse, sella goală și ectopie amigdaliană pentru hipertensiunea intracraniană. Pacientul a suferit o puncție lombară în secția de urgență în poziție așezat, având în vedere corpul habitus, astfel presiunea de deschidere nu a fost înregistrată. Studiile sale de CSF au fost remarcabile pentru WBC de 6 (referințe 0-5) cu predominanță neutrofilă (98% neutrofile). Studiile rămase de LCR nu au fost remarcabile, incluzând meningita negativă - panoul de encefalită. A primit fluide IV, analgezice și antiemetice, fără ameliorarea durerii de cap.
RMN creier cu și fără contrast (figura, A și B) a demonstrat ventriculii îngustați și eliminarea sulcală, o sella goală și urme de lichid în sinusul sfenoid stâng, citit ca fiind probabil legat de boala mucoasă sfenoidă dată fiind absența rinoreei CSF. Venografia prin rezonanță magnetică a creierului (figura, C) a prezentat îngustarea sinusului transvers bilateral și a fost negativă pentru tromboză.
(A) RMN-ul FLAIR axial demonstrează ventriculele înguste (săgeata de sus) și eliminarea sulcală (săgeata de jos). (B) RMN ponderat sagetal post-contrast T1 demonstrează urme de lichid în sinusul sfenoid stâng (săgeata stânga) și un sella gol (săgeata dreapta). (C) Creierul MRV demonstrează stenoza sinusului transvers bilateral (săgeți stânga și dreapta) fără tromboză sinusală venoasă.
În timpul antrenamentului, pacientul a dezvoltat emeză, durere maxilară și sensibilitate temporală lăsată la palpare. Ea a raportat scurgeri de lichide clare din stânga nare, în timp ce se apleca înainte și picură postnasal, cu un caracter sărat. Studiile repetate de laborator au demonstrat agravarea leucocitozei periferice (WBC 12,8, 85% neutrofile), VSH peste 130 și proteina C reactivă (CRP) de 227.