Provocări asociate cu gestionarea bolii renale în stadiul final în cazul pacienților cu obezitate extrem de morbidă
Dr. Emaad M. Abdel-Rahman
Divizia de Nefrologie
Universitatea din Virginia Health System
Box 800133, Charlottesville, VA 22908 (SUA)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Obezitatea a devenit o epidemie pe tot globul. Oglindind această creștere a numărului de indivizi obezi din populația generală, prevalența obezității și obezitatea extrem de morbidă (indicele de masă corporală> 50 kg/m 2) crește în mod similar la pacienții cu boală renală în stadiul final (ESRD). Obezitatea și, cu atât mai mult, obezitatea extrem de morbidă, creează provocări suplimentare pentru clinicienii care urmăresc să ofere cele mai bune opțiuni de tratament pacienților cu ESRD. Deși este disponibilă literatură cu privire la terapia de substituție renală (RRT) pentru pacienții obezi, literatura cu privire la provocările cu care se confruntă clinicienii care gestionează ESRD la pacienții extrem de obezi este lipsită. Mai mult, strategiile și obiectivele optime pentru gestionarea acestor pacienți cu ESRD nu sunt bine definite. Din câte știm, nu s-a făcut niciun studiu care să evalueze opțiunile RRT disponibile pentru pacienții obezi extrem de morbiți și provocările asociate acestor opțiuni. Aici, raportăm o serie de cazuri și discutăm provocările potențiale cu care se confruntă pacienții extrem de obezi cu ESRD care necesită RRT.
Introducere
Obezitatea este o problemă de sănătate din ce în ce mai frecventă în majoritatea țărilor dezvoltate, în special în Statele Unite [1]. Obezitatea a devenit o problemă epidemică care continuă să crească, grupurile cu cel mai greu indice de masă corporală (IMC) crescând la cele mai rapide rate [2]. Evaluarea prevalenței auto-raportate a obezității a arătat că procentul populației cu un IMC peste 50 kg/m 2 (obezitate extrem de morbidă) a crescut de peste zece ori din 1986 [2].
O preocupare majoră pentru medicii care îngrijesc pacienții obezi este riscul ridicat de însoțire a tulburărilor comorbide. Pacienții cu obezitate morbidă au o sarcină de comorbiditate mai mare și o speranță de viață mai mică comparativ cu cei din populația generală [3]. S-a demonstrat că obezitatea este asociată cu mai mulți factori de risc; influențează dezvoltarea și severitatea comorbidităților precum hipertensiunea și diabetul. La rândul lor, aceste comorbidități pot crește riscul bolilor cardiovasculare, precum și al bolilor renale cronice (CKD).
Obezitatea poate avea, de asemenea, un impact direct asupra dezvoltării CKD, precum și o progresie mai rapidă a CKD către boala renală în stadiul final (ESRD) [4]. Corelând cu epidemia de obezitate, prevalența atât a obezității, cât și a obezității morbide a crescut la pacienții cu ESRD [4].
Obezitatea extrem de morbidă are consecințe asupra sănătății mult mai grave decât obezitatea moderată; poate interfera cu funcțiile fizice de bază, cum ar fi respirația sau mersul pe jos și creează provocări suplimentare pentru clinicienii care vizează furnizarea celui mai bun plan terapeutic.
În ciuda faptului că obezitatea este asociată cu hipertensiune arterială, boli cardiovasculare cu hiperlipidemie [5] și un risc mai mare de incidente CKD [6], IMC mai mare sau creșterea în greutate solidă s-a dovedit a fi protectoare și asociate cu o supraviețuire mai bună. Acest lucru a dus la inventarea termenului „Paradox al obezității” [7].
Acest concept a fost bine stabilit la pacienții cu BCR [8], ESRD pe hemodializă (HD) [9] și dializa peritoneală [10], cu studii care sugerează că, odată ce CKD se dezvoltă, supraponderalitatea și obezitatea sunt asociată paradoxal cu o longevitate mai lungă.
Este de remarcat faptul că IMC în aceste studii a fost descris ca> 30 kg/m 2 și, prin urmare, ar putea fi dificil de speculat dacă pacienții extrem de obezi vor prezenta o protecție similară și o îmbunătățire a supraviețuirii. De asemenea, indiferent de avantajul potențial de supraviețuire pe care îl pot obține sau nu pacienții obezi, nefrologii se vor confrunta în continuare cu provocările alegerii unei modalități de terapie renală de substituție (RRT) la acești pacienți extrem de obezi.
Pacienții obezi extrem de morbiți care dezvoltă ESRD sau leziuni renale acute (AKI) pot prezenta provocări echipei lor de nefrologie și altor îngrijitori în timpul gestionării RRT. Friedman și colab. [11] a evidențiat unele dintre provocările asociate cu gestionarea unui pacient obez extrem de morbid cu AKI. Aceste provocări au inclus șederea în spital mai lungă, evaluări dificile ale stării volumului, dificultăți în efectuarea unor investigații ca ultrasunete renale, realizarea unei doze adecvate de medicamente, precum și provocări asociate cu transportul acestor pacienți la spital [11].
În timp ce RRT pentru pacienții cu ESRD a fost studiat la pacienții obezi și morbi obezi, din cunoștințele noastre nu există studii în literatura de specialitate care să exploreze provocările asociate cu RRT la pacienții obezi extrem de morbiși. Aici, raportăm seriile de cazuri și revizuirea din literatură a pacienților cu obezitate extrem de morbidă care necesită RRT.
Prezentări de caz
Prezentăm 3 cazuri pentru a demonstra unele dintre provocările cu care se confruntă clinicienii pentru a asigura îngrijirea adecvată a pacienților cu obezitate extremă cu ESRD. Doi din cei 3 pacienți au avut un IMC> 75 kg/m 2. RBI a fost consultat și a renunțat la cerința de consimțământ, atâta timp cât pacienții au fost urmăriți de autori și pacienții au rămas anonimi.
Cazul 1
Un bărbat în vârstă de 51 de ani, cu un istoric îndelungat de diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, apnee obstructivă în somn și stadiul CKD 3 cu creatinină serică 1,6 mg/dl, a fost verificat cu un an înainte de internare. Pacientul a fost internat cu edem sever, dificultăți de respirație, sindrom nefrotic, cu agravarea funcției renale și s-a constatat că creatinina serică este de 3,6 mg/dL. Pacientul era imobil; aducerea lui la spital a durat câteva ore și ajutorul mai multor personal de urgență. Greutatea sa la internare a fost de 277,1 kg (594,2 lire sterline) cu IMC 80,6 kg/m 2 .
Încercarea de a efectua o biopsie renală pentru a delimita etiologia sindromului nefrotic și agravarea funcției renale au eșuat de două ori din cauza dificultăților tehnice legate de IMC-ul său crescut. Funcția renală a continuat să se înrăutățească și, astfel, a fost plasat un cateter tunelat și a fost inițiat HD.
Mai multe probleme au complicat procedura HD. HD inițial folosind dializorul optiflux 250 timp de 5,5 ore a fost asociat cu Kt/V de numai 0,7. Pentru a obține HD adecvat, timpul de dializă a fost crescut la 6,0 ore, cu HD efectuat 6 zile pe săptămână. Procesul de dializă a fost, de asemenea, împiedicat de coagularea frecventă a sistemului de dializă. Deoarece pacientul nu era ambulatoriu, făcându-și transportul către și de la o unitate HD externă 6 zile/săptămână foarte dificil, a fost dificil să-l externăm pentru a relua HD într-o unitate de dializă exterioară. Prin urmare, echipa de nefrologie a abordat pacientul și familia acestuia cu opțiuni alternative pentru RRT. Transplantul de rinichi nu a fost o opțiune, cu excepția cazului în care pacientul a pierdut în greutate la un IMC 2, cel mai mare IMC acceptabil la unitatea noastră. În mod similar, chirurgul bariatric a considerat pacientul un risc chirurgical ridicat și nu un candidat chirurgical, cu excepția cazului în care își demonstrează abilitatea de a pierde în greutate semnificativ singur.
Echipa de nefrologie a discutat în continuare posibilitățile HD la domiciliu (HHD) și PD. O încercare de HD folosind aparatul NxStage One S timp de 6 ore a dat un Kt/V de 0,39. Coagularea frecventă a sistemului și necesitatea de a avea un îngrijitor alături timp de 6 ore, de 6-7 ori pe săptămână a determinat pacientul și familia sa să refuze această opțiune.