Panhipopituitarismul datorat absenței tulpinii hipofizare O etiologie rară a cirozei hepatice

1 Departamentul intern, Spitalul de Segovia, Segovia, Spania

2 Departamentul intern, Spitalul Universitario Río Hortega, Valladolid, Spania

3 Departamentul de patologie, Spitalul Universitario Río Hortega, Valladolid, Spania

Abstract

Studiile au stabilit o relație între disfuncția hipotalamo-hipofizară și apariția leziunilor hepatice, care poate evolua ocazional către ciroză. Pacienții cu hipopituitarism pot dezvolta un fenotip asemănător sindromului metabolic. Rezistența la insulină este principala axă fiziopatologică a sindromului metabolic și este factorul cauzal în dezvoltarea bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD). Prezentăm cazul unui pacient tânăr cu ciroză hepatică de etiologie necunoscută care a fost atribuită în cele din urmă panipopituitarismului.

1. Introducere

Studiile au stabilit o relație între disfuncția hipotalamo-hipofizară și apariția leziunilor hepatice, care poate evolua ocazional către ciroză. Pacienții cu hipopituitarism dezvoltă un fenotip asemănător sindromului metabolic, incluzând modificări hormonale secundare, obezitate centrală, rezistență la insulină, diabet zaharat, dislipidemie și, ocazional, hiperfagie [1, 2]. Rezistența la insulină este principala axă fiziopatologică a sindromului metabolic și este factorul cauzal în dezvoltarea bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD), care poate evolua independent de ciroza hepatică.

Prezentăm cazul unui pacient tânăr cu ciroză hepatică de etiologie necunoscută care a fost atribuită în cele din urmă panipopituitarismului.

2. Studiu de caz

Un tânăr de 24 de ani a frecventat spitalul nostru cu febră de două zile de evoluție însoțită de frisoane și durere abdominală periumbilicală, fără alte caracteristici clinice asociate, cu excepția episoadelor ocazionale de epistaxis și sângerări gingivale. Istoricul medical a fost remarcabil doar pentru hepatită în copilărie.

La internare, pacientul era conștient și orientat. Examenul fizic a relevat obezitate (indice de masă corporală [IMC] = 30), înălțime 174 cm, circumferință talie 117 cm, tensiune arterială sistolică 127 mmHg, tensiune arterială diastolică 75 mmHg, paloare cutanată-mucoasă, hepatomegalie (3 cm), hipermobilitate în membrele inferioare și macrodactilia, fără alte caracteristici remarcabile.

Testele de laborator au arătat leucocite 7,2 × 1000 /μL, hemoglobina 12,9 g/dL, volumul corpuscular mediu 88,5 fl și trombocite 98 × 1000 /μL. Coagularea și frotiurile de sânge au fost normale. Testele biochimice au arătat glucoză 97 mg/dL, HbA1c 4,3%, uree 43 mg/dL, colesterol total 201 mg/dL, trigliceride 125 mg/dL, acid uric 7,91 mg/dL, creatinină 1,6 mg/dL, bilirubină totală 1,29 mg/dL, calciu 9,9 mg/dL, transaminază glutamic-oxaloacetică (GOT) 30 U/L, transaminază glutamic-piruvică (GPT) 58 U/L, fosfatază alcalină 139 U/L, sodiu 141 mEq/L și potasiu 4 mEq/L.

Serologia pentru hepatita B și C, citomegalovirus și toxoplasmă a fost negativă. Testele autoimune au fost negative pentru anticorpii antinucleari, anticorpii anti-mușchi netezi și anticorpii antimitocondriale. Au fost excluse alte cauze ale bolilor hepatice cronice, cum ar fi boala hepatică indusă de medicamente și colestatica și boala metabolică (alfa-antitripsina (199 mg/dL), ceruloplasmina (38 mg/dL) și cuprul (127 mg/dL) ).

Testarea hormonală a arătat ACTH 14,5 pg/ml, GH Figura 1

Pacientul a primit terapie de substituție hormonală cu cortizol, hormoni tiroidieni și testosteron.

3. Relația dintre ciroză și panhipopituitarism

Primele cazuri care stabilesc o asociere între disfuncția hipotalamo-hipofizară și afectarea ficatului au fost raportate în 2004. Majoritatea cazurilor apar la copii sau adolescenți care prezintă disfuncție hipotalamică secundară leziunilor structurale precum asfixia perinatală și craniofaringioamele sau tulburări genetice precum boala Prader-Willi [ 1–3].

NAFLD afectează 20-50% dintre adulții din țările dezvoltate și include modificări histologice care variază de la steatoza simplă la steatohepatita nealcoolică (NASH) și ciroză. Steatoza simplă este adesea asociată cu obezitatea și se caracterizează prin acumularea de grăsimi în ficat, fără inflamație, și este considerată benignă [4].

NASH apare în 2-3% din cazuri și se caracterizează prin steatoză, inflamație și fibroză pericelulară care poate evolua spre ciroză și carcinom hepatocelular. Diagnosticul definitiv al NAFLD necesită o biopsie hepatică [4]. NAFLD se caracterizează prin rezistență la insulină, obezitate centrală și toleranță afectată la glucoză și este considerată o manifestare hepatică a sindromului metabolic. Prevalența crescută a obezității și diabetului a crescut incidența NAFLD, care este acum principala cauză a bolilor hepatice cronice în America de Nord [5].

Mai mult, pacienții cu hipopituitarism care au un deficit de hormon de creștere (GHD) și alte disfuncții hipotalamice prezintă un fenotip similar. Datorită similitudinii celor două fenotipuri, se presupune că pacienții cu disfuncție hipotalamo-hipofizară ar putea dezvolta boli hepatice.

4. Patogenia NAFLD

Patogeneza NAFLD este foarte complexă și implică diferite mecanisme care sugerează o asociere între țesutul adipos și ficat. Au fost propuse trei posibile mecanisme de bază: în primul rând, acumularea excesivă de lipide; în al doilea rând, un răspuns inflamator care determină apoptoza celulară; și, în al treilea rând, un defect probabil al răspunsului reparator la prejudiciul suferit. Deficiențele hormonale pot contribui la apariția oricăruia dintre aceste mecanisme.

Homeostazia lipidică modificată în ficat este un punct cheie în patogeneza NAFLD. Inițial, s-a crezut că nivelurile crescute de acizi grași liberi (FFA) au fost principala cauză a leziunilor celulare, datorită capacității lor de a induce apoptoza, care favorizează moartea hepatocitelor [6].

FFA circulant constituie 60% din grăsimea corporală și se corelează cu severitatea NAFLD. O analiză lipidomică de către Puri și colab. a arătat că, în ciuda conținutului crescut de lipide hepatice, nivelurile de FFA nu au fost modificate și au constatat concentrații ridicate de triacilglicerol și diacilglicerol cu o creștere a FFA saturate, care sunt mai hepatotoxice [7]. Sunt implicate și alte anomalii ale lipidelor, cum ar fi creșterea colesterolului liber și reducerea fosfatidilcolinei [7].