Pancreasul care economisește duodenectomia ca procedură de urgență World Journal of Emergency Surgery Text integral
Abstract
fundal
Tehnicile operatorii de închidere a rănilor extinse la duoden sunt bine descrise. Cu toate acestea, morbiditatea postoperatorie este frecventă și include scurgerea liniei de sutură și formarea fistulelor. Scopul acestei serii de cazuri este de a prezenta duodenectomia care economisește pancreasul ca o procedură alternativă sigură și viabilă în mediul de urgență.
Metode
Cinci pacienți au suferit pancreas de urgență, evitând excizii duodenale. Reimplantarea papilei lui Vater sau a papilei cu un plasture mucosal înconjurător a fost efectuată la doi pacienți. Într-una, procedura a fost suplimentată în continuare cu o duodenocolangiostomie, cu excludere pilorică capsată și cu enterogastrostomie pentru a defecta pilorul. La alți trei pacienți, s-au făcut excizii duodenale distale.
Rezultate
La patru pacienți, s-a făcut o recuperare fără evenimente. Un pacient a murit în urma unui infarct miocardic. Operația a durat aproximativ 160 de minute, cu o pierdere medie de sânge de aproximativ 500 de mililitri. Durata medie de spitalizare a fost de 12 zile. Nutriția enterală a fost introdusă în decurs de 20 de ore după operație. Urmărirea pe termen lung a tuturor pacienților supraviețuitori a confirmat un rezultat bun și o stare nutrițională normală.
Concluzie
Pe baza seriei prezentate de pacienți, sugerăm că duodenectomia care economisește pancreasul poate fi luată în considerare la pacienții selectați cu lacerare a duodenului considerată nepotrivită pentru reconstrucția chirurgicală.
fundal
În ultimii ani a fost introdusă o excizie duodenală care economisește pancreasul (PSD) pentru tratamentul anumitor patologii duodenale. Această tehnică constă în excizia duodenală totală, inclusiv papila Vater, cu scutirea țesuturilor adiacente, în special parenchimul pancreatic și canalele biliare și pancreatice distale.
PSD este mai puțin invaziv decât pancreatico-duodenectomia formală și este indicat în cazuri selectate de leziuni benigne sau traumatice ale duodenului [1-3]. Beneficiile acestei tehnici au fost descrise recent la pacienții cu tumori duodenale benigne [4, 5]. Excizia parțială a duodenului pentru tratarea diferitelor tumori maligne care implică peretele duodenal sunt, de asemenea, descrise pe larg în literatură [2, 6-8]. Aprovizionarea generoasă de sânge care rămâne, în ciuda rezecției parțiale a primelor două părți ale duodenului, ajută foarte mult la succesul închiderii printr-o simplă sutură. În anumite circumstanțe, este necesar să se rezecte a treia și a patra parte a duodenului și să se reconstruiască joncțiunea duodeno-jejunală de sub papilă [8].
Anatomia complexă și alimentarea cu sânge obișnuită a regiunii pancreatico-duodenale contribuie atât la operații dificile din punct de vedere tehnic, cât și la operațiuni prelungite [9], prin urmare efectuarea unui PSD o urgență este luată în considerare numai în condiții specifice și este în general evitată. PSD de urgență (EPSD) este descris neobișnuit și rareori la pacienții care suferă de traume [4, 10]. Scopul acestei lucrări este de a descrie o serie de cinci pacienți tratați cu succes în situații de urgență cu duodenectomie care economisește pancreasul, precum și de a identifica factorii care ar fi putut contribui la rezultatele de succes pe care le-am observat.
Metode
Pacienți
Cinci pacienți au suferit duodenectomii de urgență care economisesc pancreasul în perioada 2002 - 2007. Datele au fost colectate și analizate retrospectiv din evidența pacienților internați și din documentația ambulatorie. Utilizarea înregistrărilor pacienților în scopul prezentului articol a fost aprobată de Comitetul etic local de la Universitatea de Medicină din Lublin, Polonia (numărul deciziei KE-0254/216/2008). Au fost studiate caracteristicile clinice, durata intervenției chirurgicale, pierderea intraoperatorie de sânge, durata internării în unitatea de terapie intensivă și șederea totală în spital. Rezultatele și complicațiile au fost, de asemenea, revizuite.
Management chirurgical
O laparotomie xifo-ombilicală a fost efectuată în toate cazurile. Mobilizarea extinsă a duodenului folosind manevra lui Kocher a fost, de asemenea, completată de eliberarea ligamentului Treis. Jejunul superior a fost transectat după divizarea și ligarea flexurii mezenterice duodeno-jejunale. A doua (D2) și a treia (D3) parte a duodenului au fost împărțite cu atenție de parenchimul capului pancreasului. Hemostaza a fost realizată prin diatermie mono/bipolară și suturi hemostatice unice ale țesutului pancreatic. În trei cazuri, D2 a fost disecat la 1 cm sub papila apei (Figura 1a). În rest, ambele bulb duodenal și D2 au fost îndepărtate. În aceste două cazuri din urmă s-a format o anastamoză între ampula izolată (Figura 1b) sau plasturele mucoasei înconjurătoare în partea unei bucle jejunale (Figura 1c). Acest lucru a fost efectuat folosind suturi întrerupte de polilament 4/0 absorbabil (Figura 1b, c).
Lacerări ale părților D2-3 sau D1-2-3 din duoden neadecvate pentru reconstrucție cu sutură simplă sau închidere Roux-en-Y. Reconstrucția duodenală a fost realizată prin duodenectomie distală și totală cu parenchim pancreatic scutitor. Duodenectomia distală cu joncțiunea capăt la capăt între duoden și jejun la aproximativ 1 cm sub papila (a). Duodenectomie totală cu anastomoză end-to-end între manșeta duodenală și jejun (b, c). Papila a fost implantată pe partea laterală a jejunului cu (c) sau fără insulă mucoasă (b). Stentul biliar (marcat cu săgeată) a prevenit strictura postoperatorie a anastomozei datorată edemului (b). Excluderea pilorică (săgeata neagră), precum și enterocolangiostomia tubului T (săgeata albă) au fost efectuate pentru a preveni scurgerea anastomotică. Enterogastrostomia adjuvantă nu a fost prezentă în figura (c).
O anastomoză end-to-end între jejun și manșeta duodenală a fost efectuată folosind suturi polifilament 3/0 absorbabile sero-musculare. Într-un caz, procedura a fost completată de o gastroenterostomie retrocolică, duodenocolangiostomie cu tub T și excludere pilorică capsată (Tabelul 1, Figura 1c). Tubul de alimentare nazo-jejunal (8 Ch, 140 cm), precum și un tub de decompresie nazo-gastrică (12 Ch, 80 cm) au fost introduse intra-operator în toate cazurile.