Obezitatea nu este un obstacol pentru crearea cu succes a fistulei arteriovenoase autogene în
Waclaw Weyde, Magdalena Krajewska, Waldemar Letachowicz, Tomasz Porazko, Ewa Watorek, Mariusz Kusztal, Miroslaw Banasik, Tomasz Gołebiowski, Hanna Bartosik, Katarzyna Madziarska, Dariusz Janczak, Marian Klinger, Aprilie Artrologie, Pagini 1318–1322, https://doi.org/10.1093/ndt/gfm739
Abstract
fundal. Obezitatea, care este adesea asociată cu diabetul, se întâlnește din ce în ce mai mult în populația hemodializată și acest lucru poate produce dificultăți în crearea fistulei arteriovenoase autogene. Angioaccesul sau cateterele protetice, atunci când sunt utilizate în locul fistulelor autogene, cresc complicațiile trombotice și infecțioase la acești pacienți deja deficienți.
Metode. Acest studiu prospectiv a fost întreprins pentru a evalua fezabilitatea creării fistulei arteriovenoase autogene la 71 de pacienți obezi (IMC 34,6 ± 7,8). Am efectuat o procedură în două etape, în care formarea fistulei radio-cefalice a fost urmată de transpunerea subcutanată a componentei venoase pentru o puncție sigură și ușoară.
Rezultate. Fistulele potrivite pentru puncție, cu fluxuri sanguine de 799 ± 285 ml/min și suficiente pentru a efectua hemodializă adecvată (Kt/V 1,24) au fost realizate la 85% dintre pacienți. Ratele de permeabilitate primară au fost de 65% și 59% la 6 și respectiv 12 luni, iar ratele de permeabilitate secundară au fost de 83% atât la 6, cât și la 12 luni.
Concluzii. Obezitatea nu previne formarea cu succes a fistulei arteriovenoase autogene și poate proteja vasele venoase ale antebrațului de leziunile iatrogene care apar înainte de debutul terapiei de hemodializă.
Introducere
Numărul pacienților obezi în stadiul terminal cu boală renală, care au frecvent diabet de tip 2, este în continuă creștere. Pacienții obezi și diabetici aparțin unui grup cu un risc crescut de eșec al plasării fistulei arteriovenoase autogene din cauza arteriosclerozei avansate și a accesibilității reduse a vaselor antebrațului din cauza țesutului adipos excesiv. Mai mult, puncția fistulei situate profund devine dificilă. Pacienții obezi, precum și diabeticii, femeile, pacienții vârstnici cu vârsta peste 65 de ani și pacienții cu anomalii vasculare necesită, de obicei, crearea unui alt acces decât fistula arteriovenoasă autogenă pentru hemodializă [1]. Grefele PTFE sau cateterele venoase centrale, recomandate de unii autori, pot duce la morbiditate și mortalitate suplimentară la acești pacienți.
Prezentul studiu a examinat fezabilitatea creării cu succes a fistulei arteriovenoase autogene la pacienții obezi, efectuată într-o procedură în două etape, în care formarea fistulei a fost urmată de transpunerea subcutanată a componentei venoase pentru puncție sigură și ușoară.
Metode
Prezentul studiu prospectiv a inclus 71 de pacienți obezi (51 de femei, 20 de bărbați), cu vârste cuprinse între 13 și 87 de ani (medie 68 ± 15,1 ani), cu un indice de masă corporală cuprins între 29,1 și 53,73 (medie 34,6 ± 7,8), aleși dintr-un grup de 794 de pacienți s-au referit la secția noastră pentru crearea de fistule arteriovenoase autogene între 1999 și 2004. Toate fistulele au fost create de doi nefrologi. Cauza predominantă a bolii renale în stadiul final a fost diabetul zaharat la 59% dintre pacienți. Caracteristicile populației studiate sunt prezentate în Tabelul 1 .
Caracteristicile populației studiate
| Vârstă | 68 ± 15,1 ani |
| Gen | Bărbați - 28% |
| Rasă | Toți caucazieni |
| Diabet | 59,2% |
| Boala vasculară periferică | 26% |
| Boală arterială coronariană | 44% |
| Indicele de masa corporala | 34,6 ± 7,8 (kg/m 2) |
| Vârstă | 68 ± 15,1 ani |
| Gen | Bărbați - 28% |
| Rasă | Toți caucazieni |
| Diabet | 59,2% |
| Boala vasculară periferică | 26% |
| Boală arterială coronariană | 44% |
| Indicele de masa corporala | 34,6 ± 7,8 (kg/m 2) |
Caracteristicile populației studiate
| Vârstă | 68 ± 15,1 ani |
| Gen | Bărbați - 28% |
| Rasă | Toți caucazieni |
| Diabet | 59,2% |
| Boala vasculară periferică | 26% |
| Boală arterială coronariană | 44% |
| Indicele de masa corporala | 34,6 ± 7,8 (kg/m 2) |
| Vârstă | 68 ± 15,1 ani |
| Gen | Bărbați - 28% |
| Rasă | Toți caucazieni |
| Diabet | 59,2% |
| Boala vasculară periferică | 26% |
| Boală arterială coronariană | 44% |
| Indicele de masa corporala | 34,6 ± 7,8 (kg/m 2) |
Înainte de crearea fistulei, fiecare pacient a fost supus examinării vaselor antebrațului. Au fost evaluate asimetria pulsului și a tensiunii arteriale. Venele au fost evaluate inițial prin plasarea garoului pe braț. Lipsa umplerii venei antebrațului cu umplere suficientă și vizibilă a venelor la fosa cubitală, pacienții obezi calificați pentru crearea fistulei antebrațului cu transpunere ulterioară a venei. La fiecare pacient, venele antebrațului au fost localizate prin ghidaj cu ultrasunete fără măsurarea fluxului (Site Rite II, Dymax Corporation, Pittsburgh, PA, SUA), pentru a confirma localizarea venei profunde și necesitatea ulterioară a transpunerii. În caz de dificultăți în vizualizarea vasului (la 12 pacienți), scanarea duplex a fost efectuată pentru a releva diametrul vasului adecvat și fluxul adecvat. Raza X a antebrațului a fost efectuată la 14 pacienți diabetici cu puls slab al arterei radiale pentru a localiza calcificările arteriale. Cea mai distală, mai puțin calcificată parte a arterei radiale a fost aleasă pentru anastomoză.
La toți pacienții, a fost efectuată o procedură în două etape. În prima etapă, a fost creată o fistulă arteriovenoasă autogenă în regiunea încheieturii mâinii. În cazul eșecului plasării fistulei, a doua fistulă a fost plasată la câțiva centimetri deasupra trombozei, cu excepția cazului în care au fost întâlnite leziuni aterosclerotice avansate sau diametre arteriale mici. În cazul acestor complicații, a fost creată o fistulă în regiunea brațului sau s-a efectuat un acces la cateter. În a doua etapă, care a fost efectuată la 10-14 zile după formarea fistulei, o venă arterială a fost transpusă subcutanat pentru a permite puncția sigură.
Intervalul de timp dintre cele două proceduri a permis salvarea venei pentru o a doua anastomoză proximală în caz de eșec inițial al fistulei. Doar fistulele funcționale cu vene arterializate au suferit a doua etapă de transpunere.