Nutriția enterală crește nivelurile de glucoză cerebrală interstițială în hemoragia subarahnoidă de grad slab

Informații despre articol

Raimund Helbok, Departamentul de Neurologie, Universitatea de Medicină din Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Austria. E-mail: [e-mail protejat]

crește

Abstract

În documentul de consens recent publicat cu privire la CMD, experții sugerează să intervină în cazul neuroglucopeniei (CMD-glucoză patologic scăzută), luând în considerare concentrațiile inițiale de glucoză serică și starea redox cerebrală, reflectată de raportul lactat-piruvat (LPR) . 1 Acești factori trebuie luați în considerare datorită impactului advers al hiperglicemiei asupra rezultatului și lipsei de corelație între nivelurile sistemice și nivelurile de glucoză CMD raportate la pacienții cu traumatism cerebral (TBI) cu LPR crescut. 12.13 În plus, rămâne evaziv dacă astfel de intervenții sunt la fel de eficiente în țesutul cerebral perilezional și cu aspect normal.

Pe lângă intervenții pentru scăderea ratei metabolice cerebrale și, prin urmare, creșterea nivelului de glucoză CMD, creșterea nivelului sistemic de glucoză poate duce la concentrații mai mari de glucoză cerebrală. Candidații pentru o astfel de intervenție includ modificarea tratamentului cu insulină, perfuzii intravenoase de glucoză 1 sau îmbunătățirea hrănirii enterale. 14 Niciuna dintre aceste intervenții nu a fost studiată sistematic, iar efectul lor asupra rezultatului nu este clar.

Nutriția enterală este modalitatea preferată de hrănire a pacienților cu terapie intensivă. 15.16 Într-un studiu de microdializă, primul bolus de EN a fost asociat cu o creștere semnificativă a nivelului seric și CMD-glucoză la pacienții cu SAH. 17 Această asociere nu a fost găsită într-un alt studiu (incluzând 50 de pacienți cu SAH) folosind un protocol de insulină pentru a controla nivelurile sistemice de glucoză. 18 Rămâne evaziv dacă EN este o intervenție eficientă pentru creșterea nivelului de CMD-glucoză în rutina clinică. Recent, am raportat efectul EN asupra nivelurilor de glucoză CMD la doi pacienți cu encefalită virală care dezvoltă episoade de neuroglucopenie. 14 În studiul actual, am investigat efectul EN asupra metabolismului creierului la o cohortă de pacienți cu SAH de grad slab.

Materiale și metode

Selectarea pacientului și aprobarea etică

S-au înregistrat prospectiv datele a 26 de pacienți consecutivi cu SAH de calitate slabă, internați la ICU neurologică la Universitatea de Medicină din Innsbruck, Austria, între 2010 și 2012, care necesită neuromonitorizare multimodală. Desfășurarea acestui studiu a fost aprobată de comitetul de etică al Universității Medicale din Innsbruck (AN3898 285/4.8, AM4091-292/4.6, UN3898 285/4.8), au fost respectate toate prevederile Declarației de la Helsinki și s-a obținut consimțământul informat de la toți pacienți conform legii austriece. Criteriile de incluziune au fost (a) SAH spontană, (b) vârsta ≥ 18 ani și (c) date de microdializă și nutriție disponibile simultan.

Gradarea și îngrijirea pacientului

Severitatea bolii a fost evaluată utilizând scara Hunt și Hess și scorul Fiziologie acută și evaluarea sănătății cronice II (APACHE II). 19,20 Tomografia computerizată (CT) a fost efectuată la internare, după repararea anevrismului și când a fost nevoie clinic. CT-urile au fost evaluate de un neuro-radiolog independent, orbit de datele clinice, folosind scorul Fisher modificat, scorul sum SAH și scorul sum al hemoragiei intraventriculare (IVH), 21,22 și au fost evaluate pentru prezența creierului global edem (GCE). 23 Localizarea sondei de microdializă a fost definită ca „perilezională” dacă tipul de aur al sondei se afla la o distanță de 1 cm față de CT-hipodensitate focală (edem/infarct) sau hiperdensitate (hematom), sau altfel ca „țesut cu aspect normal”.

Îngrijirea clinică a pacienților cu SAH este conformă cu orientările actuale. 24.25 Anevrismele rupte au fost asigurate prin tăiere sau înfășurare. Lichidele intravenoase, vasopresorii (noradrenalina, fenilefrina) și dobutamina au fost utilizate pentru stabilizarea hemodinamică și pentru a obține CPP> 70 mmHg. 2 Toți pacienții au fost în comă și tratați cu midazolam intravenos continuu și sufentanil (alternativ s-ketamină) pentru a facilita ventilația mecanică. Pacienții au fost urmăriți de sonografie duplex transcraniană cu cod color și au primit profilaxie nimodipină intravenoasă. Ischemia cerebrală întârziată (DCI) a fost definită fie ca o nouă afectare neurologică focală, o scădere de cel puțin două puncte pe scara Glasgow Coma, fie ca un nou infarct la CT sau RMN, care nu se atribuie altor cauze, în special nu legate de tratament cu anevrismul . 26 Rezultatul funcțional a fost evaluat la 3 luni după sângerare utilizând scala Rankin modificată (SRM).

Colectarea datelor și neuromonitorizarea

Caracteristicile pacienților, complicațiile și rezultatul au fost înregistrate prospectiv în baza noastră de date instituțională SAH. Toți parametrii măsurați în mod continuu au fost salvați pe un interval mediu de 3 minute în sistemul nostru de gestionare a datelor pacienților (Centricity (Critical Care 7.0 SP2; GE Healthcare Information Technologies, Dornstadt, Germania) și au fost agregate pe durata eșantionării microdializei. Nivelurile de glucoză din sânge arteriale au fost măsurate aproximativ la fiecare 2 ore cu ajutorul analizorului de gaze sanguine ABL 800 FLEX (Drott Medizintechnik GmbH, Wiener Neudorf, Austria).

Pe baza criteriilor clinice și imagistice, pacienții au fost supuși monitorizării metabolismului cerebral și a presiunii intracraniene (ICP). O sondă parenchimatoasă (NEUROVENT-P-TEMP; Raumedic®, Helmbrechts, Germania) a fost inserată pentru măsurarea ICP, fie printr-o gaură frontală cu bolt cu un șurub cu triplu lumen, fie împreună cu sonda CMD (71 High Cut- Cateter de microdializă în afara creierului, M Dialysis AB, Stockholm, Suedia), tunelat și plasat în substanța albă. Lichidul de perfuzie izotonic (Perfusion Fluid CNS; M Dialysis AB, Stockholm, Suedia) a fost pompat prin sistemul de microdializă la un debit de 0,3 μl/min. Probele orare au fost analizate cu CMA 600 și Iscus flex (M Dialysis AB, Stockholm, Suedia) pentru concentrațiile de CMD-glucoză, CMD-piruvat, CMD-lactat și CMD-glutamat. Cel puțin 1 oră a trecut după introducerea sondei și începutul eșantionării.

Hiperglicemia a fost definită ca glucoză serică> 200 mg/dl (11,1 mmol/l), suferință metabolică ca LPR> 40, disfuncție mitocondrială ca LPR> 30 cu piruvat> 70 µmol/l, ischemie ca LPR> 30 cu piruvat 2,12, 27,28

Protocolul de nutriție și insulină

Protocolul nostru nutrițional este derivat din orientările europene actuale. 15 Este preconizat un timpuriu EN (în decurs de 24 de ore după repararea anevrismului) prin tub nazogastric. Standardul EN (1 kcal/ml) este inițiat cu un debit de 20-25 ml/h și crescut treptat până la țintă 20-25 kilocalorii pe kilogram de greutate corporală pe zi (kcal/kg/zi). Debitul este adaptat toleranței gastro-intestinale și nu crește dacă volumul rezidual gastric, măsurat la fiecare 6 ore, depășește 250 ml. Dacă 80% din caloriile calculate nu pot fi atinse până în ziua 4, se ia în considerare nutriția parenterală suplimentară (PN; emulsie all-in-one de glucoză, aminoacizi și lipide).

Protocolul nostru de insulină vizează menținerea nivelurilor serice de glucoză între 110 și 150 mg/dl (6,1-8,3 mmol/l). Când sunt detectate valori scăzute ale CMD-glucoză, se inițiază un regim mai liber de glucoză, permițând niveluri serice de glucoză de până la 180 mg/dl (10 mmol/l). 14

Intervenții

O intervenție a fost definită ca începutul EN după o perioadă de mai mult de 4 ore fără nutriție. Timpul de observare a inclus 2 ore înainte de pornirea EN și a continuat până la 6 ore după pornirea EN (timp standard pentru administrarea a 500 kcal, adică o unitate de ambalare de 500 ml a produsului nostru EN standard la acel moment (Isosource® Standard Neutral Smartflex®, Nestlé Austria, Viena) în unitatea noastră). Valorile medii ale celor 2 ore înainte de EN au fost definite ca linie de bază. Intervențiile au fost excluse dacă (a) nu a existat valoarea inițială sau (b) a fost disponibilă doar o valoare inițială disponibilă, (c) s-a adăugat PN suplimentar sau (d) obiectivul EN de 80% din caloriile calculate nu a fost atins.