Necroliză epidermică toxică sindrom Stevens-Johnson DermNet NZ

Autor: Vanessa Ngan, scriitor; Dr. Amanda Oakley, dermatolog, Hamilton, Noua Zeelandă, 2003. Actualizat de Dr. Delwyn Dyall-Smith, 2009. Actualizat în continuare de Dr. Amanda Oakley, ianuarie 2016.

Ce sunt sindromul Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică?

Sindromul Stevens-Johnson (SJS) și necroliza epidermică toxică (TEN) sunt acum considerate a fi variante ale aceleiași afecțiuni, distincte de eritemul multiform. SJS/TEN este o reacție cutanată rară, acută, gravă și potențial fatală în care există o piele asemănătoare unei foi și pierderea mucoasei. Folosind definițiile actuale, este aproape întotdeauna cauzată de medicamente.

Cine primește SJS/TEN?

SJS/TEN este o complicație foarte rară a utilizării medicamentelor (estimată la 1-2–2 milioane în fiecare an pentru SJS și 0,4–1,2/milion în fiecare an pentru TEN).

Oricine care ia medicamente poate dezvolta SJS/TEN în mod imprevizibil.
Poate afecta toate grupele de vârstă și toate rasele.
Este puțin mai frecvent la femele decât la bărbați.
Este de 100 de ori mai frecvent asociat cu infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Factorii genetici sunt importanți.

Există asociații HLA în unele rase la anticonvulsivante și alopurinol.
Au fost detectate polimorfisme la gene specifice (de exemplu, CYP2C care codifică citocromul P450 la pacienții care reacționează la anticonvulsivante).

Peste 200 de medicamente au fost raportate în asociere cu SJS/TEN.

Se observă mai des la medicamentele cu timp de înjumătățire lung comparativ cu un medicament asemănător din punct de vedere chimic cu un timp de înjumătățire scurt. Timpul de înjumătățire al unui medicament este timpul în care jumătate din doza administrată rămâne în circulație în organism.
Medicamentele sunt de obicei sistemice (administrate pe cale orală sau injectabilă), dar TEN a fost raportat după utilizare topică.
Niciun medicament nu este implicat în aproximativ 20% din cazuri
SJS/TEN a fost rareori asociată cu vaccinarea și infecțiile precum micoplasma și citomegalovirusul. Infecțiile sunt, în general, asociate cu afectarea mucoasei și cu o boală cutanată mai puțin severă decât atunci când medicamentele sunt cauza.

Medicamentele care cauzează cel mai frecvent SJS/TEN sunt antibiotice în 40%. Alte medicamente includ:

Sulfonamide: cotrimoxazol
Beta-lactam: peniciline, cefalosporine
Anticonvulsivante: lamotrigină, carbamazepină, fenitoină, fenobarbitonă
Alopurinol
Paracetamol/acetaminofen
Nevirapină (inhibitor non-nucleozidic al transcriptazei inverse)
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (tip oxicam în principal).

Ce cauzează SJS/TEN?

SJS/TEN este o reacție rară și imprevizibilă la un medicament. Mecanismul nu a fost încă înțeles și este complex.

Limfocitele citotoxice CD8 + specifice medicamentului pot fi detectate în lichidul blister precoce. Au o anumită activitate naturală a celulelor ucigașe și probabil pot ucide cheratinocitele prin contact direct. Citokinele implicate includ perforină/granzyme, granulysin, Fas-L și factor de necroză tumorală alfa (TNF α).

Există probabil două căi majore implicate:

Calea ligandului Fas-Fas a apoptozei a fost considerată o etapă esențială în patogeneza TEN. Ligandul Fas (FasL), o formă de factor de necroză tumorală, este secretat de limfocitele din sânge și se poate lega de receptorul „moarte” Fas exprimat de keratinocite.
Exocitoza mediată prin granule prin perforină și granima B rezultând citotoxicitate (moarte celulară). Perforina și granzima B pot fi detectate în lichidul blister precoce și s-a sugerat că nivelurile pot fi asociate cu severitatea bolii.

Care sunt caracteristicile clinice ale SJS/TEN?

SJS/TEN se dezvoltă de obicei în prima săptămână de tratament cu antibiotice, dar până la 2 luni după începerea unui anticonvulsivant. Pentru majoritatea medicamentelor, debutul este în câteva zile până la o lună.

Înainte de apariția erupției cutanate, există de obicei o boală prodromală de câteva zile, asemănătoare unei infecții a căilor respiratorii superioare sau a unei „boli asemănătoare gripei”. Simptomele pot include:

Febra> 39 C
Durere în gât, dificultăți la înghițire
Nas curgător și tuse
Dureri de ochi roșii, conjunctivită
Dureri generale.

Apare apoi o apariție bruscă a unei erupții cutanate roșii, dureroase/dureroase, care începe pe trunchi și se extinde rapid de-a lungul orelor până la zile pe față și membre (dar afectează rar scalpul, palmele sau tălpile). Limita maximă este de obicei atinsă cu patru zile.

Leziunile cutanate pot fi:

Macule - pete plate, roșii și difuze (pete asemănătoare rujeolei) sau pete purpurii (purpurice)
Eritem difuz
Targetoid - ca în eritemul multiform
Blistere - flască (adică, nu tensionată).

Blisterele se îmbină apoi pentru a forma foi de detașare a pielii, expunând dermul roșu, care emană. Semnul Nikolsky este pozitiv în zonele de roșeață a pielii. Aceasta înseamnă că vezicule și eroziuni apar atunci când pielea este frecată ușor.

Semne cutanate în SJS/TEN

Necroliză epidermică toxică

Implicarea mucoasei este proeminentă și severă, deși nu formează vezicule reale. Sunt afectate cel puțin două suprafețe mucoase, inclusiv:

Ochi (conjunctivită, mai rar ulcerație corneană, uveită anterioară, panoftalmită) - ochi roșii, dureroși, lipicioși, fotosensibili
Buze/gură (cheilită, stomatită) - buze roșii cruste, ulcere dureroase ale gurii
Faringe, esofag - cauzează dificultăți de a mânca
Zona genitală și căile urinare - eroziuni, ulcere, retenție urinară
Căile respiratorii superioare (traheea și bronhiile) - tuse și suferință respiratorie
Tractul gastrointestinal - diaree.

Pacientul este foarte bolnav, extrem de anxios și are o durere considerabilă. În plus față de afectarea pielii/mucoasei, pot fi afectate și alte organe, inclusiv ficatul, rinichii, plămânii, măduva osoasă și articulațiile.

Implicarea mucoasei în SJS/TEN

Necroliză epidermică toxică

Sindromul Stevens Johnson

Care sunt complicațiile SJS/TEN?

SJS/TEN poate fi fatală din cauza complicațiilor în faza acută. Rata mortalității este de până la 10% pentru SJS și cel puțin 30% pentru TEN.

În timpul fazei acute, complicațiile potențial fatale includ:

Deshidratare și malnutriție acută
Infecție a pielii, mucoaselor, plămânilor (pneumonie), septicemie (otrăvire a sângelui)
Sindromul de insuficiență respiratorie acută
Ulcerații gastrointestinale, perforații și invaginație
Șoc și insuficiență multiplă a organelor, inclusiv insuficiență renală
Tromboembolism și coagulopatie intravasculară diseminată .

Cum este diagnosticat SJS/TEN?

SJS/TEN este suspectat clinic și clasificat pe baza suprafeței pielii desprinsă la maxim.

Desprinderea pielii Macule eritematoase sau purpurice răspândite sau la ținte atipice