NASH și cancer la ficat Noul titlu despre cancer AJMC
Donna Cryer, JD
Cel mai frecvent cancer hepatic primar, carcinomul hepatocelular, este determinat de boala hepatică grasă și se numără printre cele mai răspândite și mai letale cancere cauzate de obezitate. Ratele în creștere ale supraponderalității și obezității au crescut în paralel ratele cancerelor obezogene, care au crescut cu 7% între 2005 și 2014.
În ciuda multor progrese în războiul împotriva cancerului, creșterea continuă a obezității în Statele Unite rămâne un factor semnificativ care contribuie la incidența cancerului și la deces. 1 Termenul de cancer obezogen, care se referă la cancerele determinate de mediul nostru de promovare a grăsimilor, de politicile nutriționale și de stilul de viață, este încă relativ necunoscut în afara literaturii medicale. Cu toate acestea, această problemă trebuie să se afle în partea de sus a agendei pentru profesioniștii din domeniul sănătății publice, politici și plătitori.
Cancerele obezogene includ cancerul esofagian, de colon, de sân și de ficat. Cel mai frecvent cancer primar al ficatului, carcinomul hepatocelular (HCC), determinat de boala hepatică grasă, se numără printre cele mai răspândite și letale dintre cancerele obezogene. 2 În 2014, cancerele asociate cu excesul de greutate și obezitate au reprezentat 40% din diagnosticele de cancer din Statele Unite, totalizând aproximativ 630.000 de diagnostice. 3 Rata în creștere a supraponderabilității și a obezității a crescut în paralel ratele de cancer obezogen, care au crescut cu 7% între 2005 și 2014. 3 Cu ratele de cancer nonobesogen în scădere în aceeași perioadă, este evident că există motive de îngrijorare. 3
Boli hepatice grase: legătura dintre obezitate și cancerul hepatic
Epidemia de obezitate din Statele Unite a fost evidențiată în ultimele decenii, ratele obezității crescând constant. În 2011-2014, mai mult de 70% dintre adulți au fost clasificați ca supraponderali sau obezi, comparativ cu 56% în 1988-1994. 2
A fost descoperită o relație puternică între boala ficatului gras și obezitate. Anchetatorii au descoperit că între 30% și 90% dintre pacienții obezi aveau boli de ficat gras nealcoolic (NAFLD). 4 La pacienții cu obezitate severă care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, peste 90% au prezentat NAFLD. 4.5 Pentru ca NAFLD să fie diagnosticat, trebuie să existe imagistică
sau dovezi histologice de steatoză hepatică (HS) și lipsa unei cauze secundare a acumulării de grăsime hepatică. 5 Forma mai avansată de boală hepatică grasă, steatohepatita nealcoolică (NASH), este marcată de prezența ≥ 5% HS și inflamație cu leziuni ale celulelor hepatice. 5
NAFLD și NASH sunt considerate pe scară largă manifestările hepatice ale sindromului metabolic, alături de diabet și colesterol ridicat. NAFLD afectează până la 30% până la 40% dintre adulții din Statele Unite, iar NASH afectează 3% până la 12%. 3 Deși aceste cifre sunt mari, doar un mic procent din cazurile de NASH sunt diagnosticate, cu și mai puține confirmate prin biopsie. 5 Mai multe preocupări: numărul pacienților care prezintă 2 sau mai mulți factori de risc pentru NAFLD sau NASH, inclusiv obezitate, diabet de tip 2, colesterol ridicat și trigliceride ridicate, este în continuă creștere. 4.5
NAFLD și NASH nu sunt singurele boli ale ficatului marcate de tendințe alarmante. Cancerul de ficat are cea mai rapidă creștere a incidenței la bărbați și femei de orice tip de cancer din Statele Unite. 6 Anul acesta, peste 42.000 de persoane din Statele Unite vor primi un diagnostic de cancer la ficat, 6 și aproape 32.000 de persoane vor muri de boală. 5 În plus, la 18%, rata de supraviețuire la 5 ani a cancerului hepatic este printre cele mai scăzute dintre toate tipurile de cancer din Statele Unite. 6 Când cancerul de ficat este diagnosticat în stadii ulterioare cu metastază la distanță, rata de supraviețuire la 5 ani scade la doar 2%. 6
Din punct de vedere istoric, majoritatea cazurilor de HCC au fost legate de hepatită virală. Pe măsură ce crește numărul, eficacitatea și accesibilitatea tratamentelor curative cu virusul hepatitei C (VHC), scade numărul cazurilor de ciroză legată de VHC și de HCC. Odată cu scăderea incidenței și prevalenței HCV legată de VHC, experții au examinat rolurile pe care le joacă obezitatea, sindromul metabolic și NAFLD/NASH în dezvoltarea HCC. 7
Deși mecanismele exacte care asociază NALFD și NASH și dezvoltarea cancerului hepatic necesită investigații suplimentare, cercetările au arătat în mod constant o relație între boli. NAFLD a fost recunoscut ca un factor declanșator al cancerului hepatic, cu factori de risc asociați pentru ambele boli, inclusiv indicele crescut de masă corporală (IMC), obezitatea abdominală, rezistența la insulină și alți factori metabolici. 7.8 De fapt, în comparație cu persoanele care au un IMC normal, pacienții supraponderali au un risc crescut de peste 20% de a dezvolta cancer la ficat8. 8
Provocări actuale
Lumea cancerului de ficat a fost marcată de provocări, incluzând, dar nelimitându-se la sarcina costurilor, fragmentarea politicii de sănătate și sănătate și probleme asociate cu factorii de risc ai cancerului hepatic, în special legat de obezitate, NAFLD și NASH.
Costurile directe și indirecte de gestionare a cancerului hepatic, în special a cancerului hepatic legat de obezitate, sunt semnificative. În 2014, costurile directe și indirecte ale asistenței medicale pentru obezitate în Statele Unite au ajuns la 1,42 trilioane de dolari, estimându-se 63 milioane de dolari în costurile cancerului hepatic imputabile obezității. 9 Dintre aceste costuri, 35 de milioane de dolari reflectă costul direct al tratamentului medical pentru cancerul hepatic și 28 de milioane de dolari reprezintă costuri indirecte, inclusiv combinația absenteismului sau a zilelor lucrătoare pierdute și a pierderii productivității sau a performanței la locul de muncă din cauza bolii. 9 Costurile asociate cu NAFLD și NASH sunt, de asemenea, marcate cu ridicate și sunt în creștere. Estimările actuale afirmă că în Statele Unite, costurile anuale directe asociate cu NAFLD au ajuns la 103 miliarde de dolari. 10
Lumile sănătății și ale politicii de sănătate au fost împărțite în trecut cu privire la problemele hepatice. Acest lucru este evident mai ales în politicile și programele de screening pentru pacienții cu risc de a dezvolta CHC. Deși unii experți recomandă screening-ul pacienților cu risc la fiecare 6 luni, folosind ultrasunete cu sau fără α-fetoproteină serică, aceste recomandări nu sunt consistente în specialitățile hepatice și oncologice. 11.12
Bolile hepatice au fost marcate de dificultăți clinice și de cercetare, iar NAFLD și NASH prezintă un nou set de provocări. Deși se estimează că o treime din adulții din Statele Unite au NAFLD, foarte puțini oameni știu care este boala sau că ar putea fi expuși riscului. NAFLD și NASH sunt în mare parte boli asimptomatice care rămân nediagnosticate. Din cauza lipsei atât a educației publice, cât și a conștientizării și a simptomelor tulburătoare, pacienții progresează către boala în stadiu ulterior înainte de intervenția.
O altă provocare cu care ne confruntăm este lipsa unor diagnostice simple, neinvazive, eficiente din punct de vedere al costurilor în NAFLD și NASH, ceea ce duce la diagnosticarea tardivă și la sarcina pacientului. Testul de diagnostic standard de aur este o biopsie hepatică, o procedură invazivă și împovărătoare și care prezintă riscuri, inclusiv moartea. Există tehnologii neinvazive pentru diagnostic, dar adoptarea lor este probabil la ani distanță din cauza presiunii de reglementare, a inerției clinice și a proceselor de procurare a sistemului de sănătate.
Întâmpinarea provocărilor
Global Liver Institute, alte grupuri de advocacy (cancer, boli hepatice și obezitate), pacienți și experți clinici colaborează pentru a face față acestor provocări și a schimba traiectoria cancerului hepatic obezogen. S-au făcut pași masivi în ultimele decenii în lupta împotriva cancerului și a obezității. Organizațiile și campaniile de sensibilizare și educare a publicului, finanțarea sporită pentru cercetare și inovare și schimbările de politici duc la progrese în cancer și obezitate.