Managementul glomerulonefritei membranoase în timpul sarcinii O provocare multidisciplinară
1 Centrul Medical al Universității Richmond, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, 355 Bard Avenue, Staten Island, NY 10301, SUA
Abstract
Prezentăm un caz de femeie în vârstă de 28 de ani, care a avut un istoric obstetrical trecut complicat de tensiune arterială necontrolată, preeclampsie cu debut precoce și deces fetal la 29 de săptămâni. Tensiunea ei s-a normalizat după fiecare sarcină și nu a fost stabilit niciodată un diagnostic de boală renală. În cea mai recentă sarcină, a rămas normotensivă și a prezentat inițial niveluri normale de azot ureic și creatinină din sânge. Cu toate acestea, după începutul primului trimestru, ea a dezvoltat proteinurie de nivel nefrotic, hipoalbuminemie și edem periferic. După nașterea copilului, toate simptomele clinice s-au rezolvat rapid și valorile de laborator s-au normalizat. Revizuim evoluția clinică, diagnosticul și gestionarea sindromului nefrotic de debut nou în timpul sarcinii.
1. Introducere
Chiar înainte de apariția concepției, încep modificările renale adaptive pentru o posibilă sarcină. În timpul fazei luteale a fiecărui ciclu menstrual, fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară (GFR) cresc cu 10-20% [1]. Dacă se stabilește sarcina, aceste modificări hemodinamice continuă. Până în al doilea trimestru, fluxul sanguin renal atinge vârfurile cu 70-80% peste nivelurile nepregătite, ducând la o creștere a GFR de aproximativ 55% [1]. Efectul sarcinii și modificările sale fiziologice de adaptare asociate pot dezmasca boala renală subiacentă ocultă cu proteinurie. În plus, prezența bolii glomerulare subiacente poate duce la creșterea complicațiilor sarcinii și poate avea un efect advers asupra evoluției fetale. Deși proteinuria poate fi o constatare normală în timpul sarcinii, aceasta reprezintă o boală renală subiacentă dacă este prezentă înainte de 16 săptămâni de gestație [1]. Proteinuria nefrotică nu ar trebui să apară și este considerată patologică în orice trimestru de sarcină [1].
2. Raport de caz
O femeie jamaicană în vârstă de 28 de ani, gravida 7 para 3, a prezentat clinicii la gestație de 8 săptămâni pentru prima sa vizită prenatală. Prima ei sarcină a fost complicată cu hipertensiune arterială necontrolată care a dus la o naștere prin cezariană primară. Înainte de această sarcină, ea era normotensivă. Deoarece această sarcină a avut loc în Jamaica, nu au fost disponibile dosarele medicale referitoare la detaliile îngrijirii ei. Indicația pentru livrarea prin cezariană nu a fost cunoscută pacientului. Cu toate acestea, pacientul a raportat că tensiunea arterială sa normalizat după această naștere. Aceasta a fost urmată de o sarcină necomplicată și repetiția prin cezariană la termen trei ani mai târziu. În următorii trei ani, a avut trei întreruperi elective ale sarcinii. La un an după aceea, a mai avut o sarcină complicată de proteinurie și tensiune arterială crescută, care a dus la decesul fetal la 29 de săptămâni de gestație. După naștere, tensiunea sa s-a normalizat și a rămas asimptomatică. Diagnosticul prezumtiv de către echipa medicală a fost preeclampsie severă cu debut precoce și, prin urmare, nu a fost întreprinsă nici o biopsie renală sau antrenament ulterior.
La un an după ultima sarcină, a emigrat în Statele Unite și a prezentat la clinica noastră îngrijirea prenatală la 8 săptămâni de gestație. Ea a negat orice problemă medicală și nu folosea niciun medicament. A fumat un pachet de țigări pe zi și a refuzat consumul de alcool sau alte droguri ilicite. Presiunea arterială inițială a fost de 96/60 mmHg. Laboratoarele prenatale, hemograma completă inițială și nivelurile de BUN și creatinină au fost normale (Figura 1 și Tabelul 1).
La 12 săptămâni de gestație, s-a întors la clinică pentru urmărire. Examenul fizic a fost pozitiv pentru 1+ edem bilateral al extremităților inferioare. Presiunea arterială a fost de 102/64 mmHg. O colecție inițială de urină de 24 de ore a relevat 5047 g de excreție de proteine. Lucrare ulterioară cu ultrasunete renale, analiză microscopică a urinei, electroliți de urină și un panou reumatologic format din anticorp anti-nuclear (ANA), CRP, ADN anti-dublu catenar, anticorp anti-JO-1, anticorp Sjogren, anticorp anti-ADN, anticorp anti-cardiolipină, complement C3 și complement C4, anticorp tiroidian și anticorp anti-mușchi neted.
La 13 săptămâni de gestație, pacientul a câștigat cinci kilograme în decurs de o săptămână, edemul bilateral al extremităților inferioare a crescut cu 2+, iar acum s-a plâns de dificultăți ușoare de respirație. Tensiunea arterială a fost de 110/60. Antrenamentul ei de reumatologie a fost negativ, cu excepția ANA care a fost pozitiv cu un model nucleolar. A început o dietă cu restricție de sodiu și a fost administrată împreună cu un nefrolog și reumatolog.
Urmărirea la 15 săptămâni de gestație a arătat agravarea edemului extremităților inferioare și o altă creștere în greutate de cinci kilograme. A continuat o dietă cu restricție de sodiu (2000 mg pe zi) și a început să utilizeze furosemid 20 mg pe zi. O săptămână mai târziu, nu s-a îmbunătățit edemul ei și s-a observat o creștere suplimentară în greutate de cinci kilograme. Doza de furosemid a fost crescută la 40 mg pe zi. Rezultatele de laborator în acest moment au relevat următoarele: proteine de urină de 24 ore 8020 g, BUN 10 mg/dL, creatinină 0,4 mg/dL și albumină 0,8 mg/dL.
Între gestația de 16 săptămâni și gestația de 23 de săptămâni, pacientul a fost atent monitorizat cu greutăți săptămânale, colectare de proteine din urină și tensiune arterială și pentru bunăstarea fetală. Pe baza înrăutățirii intervalului de proteinurie (11 g/zi - 18 g/zi), hipoalbuminemiei severe și edemului bilateral al extremităților inferioare, a fost diagnosticată cu sindrom nefrotic.
La 24 de săptămâni de gestație, pacientul s-a prezentat la unitatea de triaj și naștere. Examinarea a relevat +4 edem bilateral al extremităților inferioare cu urmărirea fluidelor până la abdomen. Pacienta a declarat că nu este în stare să ambuleze. Proteina ei de 24 de ore a crescut la 13.000 g. BUN-ul ei a fost de 7 mg/dL, creatinina a fost de 0,7 mg/dL, iar tensiunea arterială a fost de 111/67 mmHg. Pacientul a fost internat la spital și ulterior a început cu 25% albumină intravenoasă și 40 mg furosemid de două ori pe zi pentru diureză.
Biopsia renală a fost făcută la 25 de săptămâni. La microscopie cu lumină (Figura 2), glomerulii au fost măriți, iar glomerulii 3/17 au fost sclerozați la nivel global. Mesangiul a arătat o creștere a celularității. Nu a existat proliferare endocapilară, semilune sau necroză fibrinoidă. Buclele capilare au fost îngroșate și au prezentat vârfuri pe pata de metenamină șlefuită. Tubii au prezentat semne focale de leziuni tubulare acute cu vacuolare, sângerare, dilatare și abandon nuclear. Nu a fost prezentă vasculită sau necroză vasculară. PLA2R a fost negativ. La imunofluorescența directă (Figura 3) a existat colorare granulară în buclele capilare pentru IgG (2+), IgA (1+), IgM (urmă), C3 (urmă), C1q (urmă), kappa (1+), lambda 2 +) și fibrinogen (urmă). Nu a existat nici o colorare glomerulară semnificativă pentru albumină, nici colorare semnificativă în membrana bazală tubulară sau pereții vaselor. Microscopia electronică (Figura 4) a dezvăluit îngroșarea globală a membranei bazale glomerulare datorită depunerilor dense de electroni de tip imun subepitelial și intramembranos. Nu s-au observat depozite subendoteliale sau mezangiale de tip imun.