Managementul fracturilor osteoporotice și neuropatice ale gleznei la vârstnici
P Hoogervorst
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Oosterpark 9, 1091 AC Amsterdam, Olanda
CJA Van Bergen
2 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spaarne Gasthuis, Spaarnepoort 1, 2134 TM Hoofddorp, Olanda
MPJ Van den Becker
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Oosterpark 9, 1091 AC Amsterdam, Olanda
Abstract
Scopul revizuirii
Tratamentul fracturilor osteoporotice și neuropatice ale gleznei la vârstnici este o provocare. Scopul acestei lucrări este de a revizui publicațiile recente pe această temă și de a identifica tratamentul optim pentru aceste fracturi.
Descoperiri recente
Tratamentul constă dintr-o varietate de opțiuni conservatoare sau operative, toate cu avantaje și dezavantaje, așa cum este descris în această revizuire. Au fost publicate puține cercetări care se concentrează în mod special pe pacienții vârstnici cu fracturi de gleznă. Tratamentul operator are o rată ridicată de complicații. Comorbiditățile multiple sunt predictori pentru complicații.
rezumat
Un tratament optim nu a putut fi distilat, dar pe baza literaturii disponibile și se propune un algoritm general de tratament. Deoarece vârstnicii sunt însoțiți în mod obișnuit de comorbidități multiple, precum și de mobilitate afectată, medicul ar trebui să se concentreze nu numai pe tratarea fracturii gleznei, ci și asupra pacientului ca întreg. Sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la acest subiect specific.
Introducere
Fracturile gleznei sunt fracturi frecvente cu o incidență de 122–187 in. 100.000 de persoane pe an [1, 2]. Este a treia fractură cea mai frecventă la vârstnici [2]. Există o distribuție bimodală a celor cu risc pentru aceste tipuri de fracturi [2]: bărbați tineri, activi care suferă de un traumatism cu impact ridicat și femeile în vârstă cu traume cu energie scăzută. Acesta din urmă se crede că este cauzat de mineralizarea osoasă afectată și de obezitate [3-5). Pe măsură ce speranța generală de viață crește, crește și incidența fracturilor osteoporotice, neuropatice și a insuficienței gleznei.
Deoarece adulții ≥65 de ani reprezintă o proporție tot mai mare a populației din întreaga lume, impactul acestor tipuri de fracturi asupra sistemelor și societăților de îngrijire a sănătății va deveni mai mare în timp. Scopul prezentei analize a fost de a identifica cea mai bună practică actuală în ceea ce privește fracturile osteoporotice și neuropatice ale gleznei, așa cum este descris în publicațiile recente disponibile.
Obiective de tratament
Scopul tratamentului fracturii gleznei la populația mai tânără este obținerea unei articulații tibiotalare stabile și congruente pentru a preveni artrita posttraumatică și sechelele acesteia. Obiectivele tratamentului la vârstnici și la pacienții cu cerere redusă pot fi diferite de cele din populația generală, concentrându-se mai mult pe facilitarea unei situații în care purtarea totală a greutății și păstrarea autonomiei funcționale, mai degrabă decât prevenirea artritei posttraumatice. Evoluția naturală a osteoartritei posttraumatice după fractura gleznei este dependentă de reducerea fracturii, stabilitatea articulației tibiotalare, mecanismul fracturii, leziunile inițiale ale cartilajului și, eventual, rolul alinierii piciorului posterior [6]. O revizuire sistematică de către Stufkens și colab. a arătat că 79,3% din fracturile reduse în mod optim au un rezultat bun-excelent pe termen lung [6].
O meta-analiză recentă a lui Donken și colab. nu a putut trage concluzii despre tratamentul optim pentru fracturile gleznei [15]. Studiul a inclus doar patru studii eligibile cu un total de 292 de pacienți. Toate cele patru studii au comparat reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) cu reducerea închisă și imobilizarea cu ghips. Meta-analizele rezultatului funcțional și ale durerii nu au fost posibile din cauza indicațiilor incompatibile pentru intervenții chirurgicale și a variațiilor măsurilor de rezultat în studiile incluse. Indicațiile chirurgicale, tehnicile operatorii, regimurile de tratament postchirurgical și tratamentul conservator au fost toate diferite. Prin urmare, autorii concluzionează că nu există suficiente date disponibile pentru a determina dacă tratamentul chirurgical sau conservator produce rezultate superioare pe termen lung pentru fracturile gleznei [15].
Tratamentul la pacienții geriatrici
Fracturile osteoporotice și neuropatice ale gleznei creează o provocare suplimentară în tratament datorită faptului că pacienții vârstnici prezintă frecvent comorbidități precum diabetul, vindecarea slabă a rănilor, obezitatea, boala ocluzivă arterială periferică, utilizarea corticosteroizilor, rezistența diminuată, rezistența redusă, incapacitatea de a limita greutatea starea nutrițională slabă și/sau slabă. Toți acești factori influențează rezultatele tratamentului.
Basci și colab. a constatat un eveniment advers de 5% după intervenția chirurgicală a fracturii gleznei la o populație de 4412 pacienți cu o vârstă medie de 51 ± 18. S-a constatat o rată de infecție de 1,7%. Pentru ambele, IDDM a fost asociat cu o rată crescută după o fractură ORIF, în timp ce diabetul zaharat non-insulino-dependent nu a fost. Alți factori asociați au fost vârsta> 60 de ani, clasificarea Societății Americane de Anestezisti (ASA)> 3, fractura bimalleolară, hipertensiunea și starea funcțională dependentă. Creșterea clasei ASA a fost asociată cu readmisia. S-a constatat o rată totală de readmisie de 3,2% [16]. Aceste rezultate sunt susținute de Dodd și colab. și Varenne și colab. care au constatat că factorii de risc care determină complicațiile postoperatorii să fie o vârstă în creștere (respectiv> 65 și> 80 de ani), obezitate, diabet, scor ASA> 2 și stare funcțională [17, 18].
În ciuda acestor riscuri, un studiu recent realizat de Hsu și colab. susține un management mai agresiv și mai puțin expectant. Au descoperit că pacienții mai în vârstă cu fracturi de gleznă erau mai sănătoși și aveau un risc de mortalitate semnificativ mai scăzut la 1 an decât pacienții tratați pentru o fractură de șold sau pentru orice alt diagnostic [19]. Cu toate acestea, Smeets și colab. a constatat că costurile tratamentului chirurgical al fracturii gleznei sunt duble dacă pacientul are peste 65 de ani, comparativ cu pacienții mai tineri. Acest lucru s-a datorat în principal unui sejur total și preoperator mai lung în spital [20].