Malabsorbția carbohidraților la pacienții cu afecțiuni abdominale nespecifice
Corespondență cu: profesorul Peter Born, MD, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul raional Tirschenreuth, St. Peter-Strasse 31, Tirschenreuth 95643, Germania. [email protected]
Abstract
Plângerile abdominale nespecifice reprezintă o problemă considerabilă la nivel mondial. Mulți pacienți sunt afectați și trebuie luate în considerare multe diagnostice diferențiale. Dintre acestea, malabsorbția glucidelor pare să joace un rol important. Cu toate acestea, până acum, doar absorbția incompletă a lactozei este larg acceptată, în timp ce malabsorbția fructozei și sorbitolului este încă subestimată, deși în multe părți ale lumii este mult mai frecventă. În ciuda succesului intervențiilor dietetice la mulți pacienți, există încă o mulțime de întrebări fără răspuns care fac necesare investigații suplimentare.
INTRODUCERE
Absorbția incompletă a carbohidraților poate provoca probleme grave pacienților afectați și este o cauză frecventă a așa-numitelor plângeri abdominale nespecifice. Plângerile abdominale nespecifice se caracterizează printr-o lipsă de anomalii morfologice sau biochimice la pacienții afectați [1,2]. Aceste plângeri reprezintă o problemă majoră în întreaga lume, până la 30% din populația din țările occidentale fiind afectată. Deși doar o minoritate solicită asistență medicală, aproximativ 20% -50% dintre pacienți sunt direcționați către gastroenterologi, deci din cauza acestor plângeri nespecifice [2]. Un studiu efectuat în Germania [3] a raportat date similare, 30% din populație fiind afectată. Un sfert dintre pacienți au necesitat tratament medical și nu a putut fi stabilit un alt diagnostic în două treimi din cazuri. Descoperiri similare au fost descrise în Africa [4]; ratele par a fi mai mici în Asia, deși sunt încă substanțiale, cu o prevalență de până la 10% raportată [5].
Există o gamă largă de simptome; cele predominante sunt durerea, flatulența, constipația și diareea. Aceste simptome ar trebui să fie întotdeauna distinse de cele precum anemia, pierderea în greutate, sângerarea și febra, care pot indica condiții mai periculoase [6].
MALABSORPȚIE CARBOHIDRATĂ
Patogenie
Glucidele sunt o sursă majoră de calorii în dietă. Acestea pot fi ingerate sub formă de monozaharide, dizaharide, oligozaharide sau polizaharide. În timpul trecerii lor de la gură la intestinul subțire, acestea sunt descompuse enzimatic până când, în intestinul subțire, enzimele de la marginea periei le hidrolizează în monozaharide, care pot fi absorbite de diferite sisteme purtătoare [7].
Cei mai importanți carbohidrați care cauzează în mod obișnuit afecțiuni clinice abdominale sunt lactoza, fructoza și alcoolul zahăr sorbitol. Lactoza a fost recunoscută de mult timp ca unul dintre cei mai importanți nutrienți, iar fructoza și sorbitolul au devenit din ce în ce mai importante ca urmare a recomandărilor de creștere a consumului de fructe și legume și, de asemenea, ca urmare a utilizării lor ca îndulcitori în preparatele dietetice și așa-numitele fără zahăr dulciuri. Alte tulburări, cum ar fi deficitul de zaharază-izomaltază sau lipsa trehalazei, sunt rare sau sunt doar de importanță regională și nu sunt discutate în această lucrare, deși la pacienții afectați, dietele lipsite de aceste zaharuri au un mare succes.
Malabsorbția poate rezulta din defecte congenitale sau dobândite ale sistemelor de transport unic (malabsorbție primară) sau din afectarea suprafeței epiteliale a intestinului subțire, din cauza bolilor intestinale generale, cum ar fi boala celiacă sau boala Crohn, care împiedică absorbția tuturor carbohidraților ( malabsorbție secundară). În malabsorbția secundară, tratamentul se îndreaptă spre boala de bază, iar terapia cu succes poate duce la normalizarea absorbției glucidelor. În malabsorbția primară, sunt necesare intervenții selective.
Lactoza este împărțită de enzima lactază (β-d-galactozidază), derivată de la marginea periei enterocitelor, în galactoză și glucoză, care poate fi absorbită de un sistem purtător special. Cea mai frecvent asociată deficiență este deficitul primar de lactază la adulți. La acești pacienți, activitatea lactazei scade treptat în timpul vieții timpurii și simptomele pot apărea încă din copilăria târzie. Deficitul congenital de lactază este rar și afectează deja nou-născuții [8].
Se știe că mai mulți purtători, cum ar fi familia GLUT, sunt implicați în transportul monozaharidelor. GLUT-5 este cel mai important purtător cunoscut în prezent pentru absorbția fructozei. O deficiență a GLUT-5 duce la absorbția incompletă sau malabsorbția fructozei [9,10]. Sorbitolul este absorbit doar slab și, prin urmare, este utilizat terapeutic ca laxativ osmotic. Se crede că absorbția are loc prin difuzie pasivă [11-13].
Sunt recunoscute deficiențele congenitale și dobândite. Un aspect important este că prezența glucozei stimulează activitatea GLUT-5, în timp ce sorbitolul o blochează [9]. Aceste date din testele de perfuzie intestinală a animalelor (în cele mai multe cazuri jejun de șobolan) confirmă datele clinice și experimentale anterioare, care arată că, în plus față de glucoză și fructoză, la pacienții despre care se știe că malabsorbția fructozei poate preveni malabsorbția și poate suprima apariția simptomelor însoțitoare. În schimb, prezența sorbitolului poate agrava malabsorbția și simptomele [13-17]. Cu toate acestea, mecanismele de absorbție a glucidelor nu sunt încă pe deplin înțelese.
Există, de asemenea, date care indică un rol suplimentar pentru alți factori în metabolismul fructozei, cum ar fi GLUT-2, care este capabil să stimuleze absorbția [10].
Prevalenta
Deficitul de lactază este cel mai frecvent defect enzimatic la nivel mondial, deși există diferențe regionale considerabile în prevalența sa. Majoritatea oamenilor din Asia și Africa, precum și populațiile aborigene din America și Australia, sunt afectate, în timp ce în Europa, există rate foarte mici (sub 10%) în nord, cu o creștere puternică (până la 70% -100%) în regiuni din sud, cum ar fi Italia și Turcia.
Au existat multe studii care au raportat rate ridicate de malabsorbție pentru fructoză și sorbitol. În funcție de doză și concentrație, datele raportate sunt comparabile îndeaproape. După ingestia a 50 g fructoză dizolvată în 250 ml apă (corespunzător testului tradițional al lactozei), există rate de malabsorbție de aproximativ 60% -70% [15,18,19], în timp ce ratele sunt de aproximativ 40% după o doză de 25 g în 250 ml, concentrația utilizată acum cel mai frecvent [14.20]. Valori similare au fost documentate și la copii [21,22]. În ceea ce privește sorbitolul, dozele de testare utilizate sunt mai puțin standardizate, dar chiar și după un aport de 10 g, ratele de malabsorbție pot ajunge la 100% [12,19,23].
Pentru toate aceste zaharuri, trebuie remarcat faptul că ratele de malabsorbție sunt destul de similare la pacienți și sunt martori sănătoși. În timp ce aproximativ 50% dintre cei cu malabsorbție a fructozei și sorbitolului nu au simptome concomitente, ratele simptomatice ale malabsorbției lactozei sunt mult mai variate, doar câteva persoane fiind simptomatice în unele populații, în ciuda ratelor ridicate de malabsorbție.