Locul Daflon 500 mg în recomandările recente privind gestionarea bolilor venoase cronice -
Locul Daflon 500 mg în ghidurile recente privind gestionarea bolilor venoase cronice
de F. Pitsch, Franța
Acest articol abordează unele dintre cele mai noi linii directoare privind medicamentele venoactive (VAD) în general și Daflon 500 mg în special, în gestionarea BCV, pentru a ajuta clinicienii să gestioneze mai bine pacienții cu BCV de la nivelul extremităților inferioare. In mod intenționat, numai CVD primar va fi abordat în această revizuire, punând deoparte boala venoasă posttrombotică.
Care sunt indicațiile Daflon 500 mg?
Daflon 500 mg, fracție flavonoidă purificată micronizată (MPFF), constă din 90% diosmină și 10% alte flavonoide (hesperidină, diosmetină, linarină și izorhoifolin). Informațiile de prescriere pot diferi de la o țară la alta, dar, în general, Daflon 500 mg, care este disponibil în peste 100 de țări, este indicat ca tratament de primă linie al simptomelor asociate cu orice stadiu al BCV și în edemul membrelor inferioare. În stadiile mai avansate ale bolii, cum ar fi ulcerul venos al piciorului, Daflon 500 mg poate fi utilizat împreună cu scleroterapia, intervenția chirurgicală și/sau terapia de compresie sau ca tratament alternativ atunci când intervenția chirurgicală nu este indicată sau este irealizabilă. 4
Fiziopatologia BCV primară și ținte pentru tratamentul cu Daflon 500 mg
Deoarece oferă o explicație rațională pentru beneficiile clinice ale tratamentelor, este important să se ia în considerare mecanismele fiziopatologice care stau la baza oricărei boli în ghiduri. Hipertensiunea venoasă ambulatorie este patologia hemodinamică legată de toate simptomele și semnele BCV. Componentele care stau la baza hipertensiunii venoase sunt eșecul pompei musculare a gambei, incompetența valvulară venoasă și obstrucția luminală. 5
După o perioadă îndelungată în picioare, presiunea venoasă în picior este de aproximativ 90 mm Hg atât la un pacient cu valve venoase incompetente, cât și la o persoană cu picior normal. Cu toate acestea, presiunile venoase ambulatorii la pacienții cu BCV rămân ridicate la nivelul membrelor inferioare în timpul mersului (mai mult de 40 mm Hg), în timp ce în mod normal aceste presiuni ar trebui să scadă la un nivel inferior (la 30 mm Hg). Datorită incompetenței valvei, timpul de reumplere venoasă pe pletismografia aerului este mai scurt la pacienții cu BCV comparativ cu persoanele sănătoase. 5
Când presiunile venoase la nivelul piciorului sunt la niveluri mai ridicate decât cele normale și rămân ridicate pentru perioade prelungite, poate apărea o creștere progresivă a leziunilor pielii. Nicolaides a raportat că aproape toți pacienții cu exerciții de presiune venoasă> 90 mm Hg au prezentat ulcerații venoase.6 Modul în care conceptul aparent simplu de hipertensiune venoasă este responsabil pentru BCV se află în procesele complexe celulare și moleculare puse în mișcare de hemodinamica venoasă anormală pe care o generează.
Ceea ce inițiază evenimente inflamatorii în valvele și pereți venosi nu a fost încă descoperit. Este probabil ca hipertensiunea venoasă și staza ulterioară să conducă la distensie venoasă, care la rândul său provoacă inversarea fluxului venos și zone cu stres scăzut la forfecare. Chiar și în absența refluxului, celulele endoteliale care sunt expuse inversării fluxului devin activate. Leucocitele, pe de altă parte, sunt activate de stres scăzut la forfecare.
Atunci când leucocitele sunt activate ca urmare a hipertensiunii venoase, acestea produc molecule de aderență, care se leagă de moleculele de adeziune intracelulară (ICAM) la suprafața endotelială. Acest lucru permite aderența celulelor endoteliale a leucocitelor și inițiază migrarea lor prin peretele vasului în țesuturile extravasculare, ducând la degranularea și eliberarea enzimelor proteolitice (cum ar fi metaloproteinazele matricei [MMPs], inhibitorii de țesuturi ai MMPs [TIMPs] și transformarea factorului de creștere β1 [[TGF β1]). 7.8 Acest tip de interacțiune leucocit-endotelial inițiază și menține inflamația. 5
Consecințele inflamației în BCV primară: remodelarea peretelui venei și a supapelor
_ Peretele venei și supapele
Modificările morfologice ale supapelor venoase apar cu inflamația prelungită indusă de presiune. Remodelarea peretelui și a supapelor și deteriorarea apar ca urmare a infiltrării leucocitelor în peretele venei și a pliantelor supapei, ducând la fibroza peretelui împreună cu reflux progresiv.
Producția de MMP-uri și o proporție mai mare de TIMP-uri duce la acumularea de material matrice extracelular. În plus, producția crescută de TGF β1 stimulează sinteza colagenului și crește în continuare producția de TIMP. Rezultatul cumulativ al acestor evenimente este modificările structurale și hipertrofice ale peretelui venos care caracterizează pacienții cu vene varicoase. 9
_ Microcirculația
Un eveniment timpuriu care apare în CVD este permeabilitatea endotelială crescută, cu deschiderea locurilor de scurgere între celulele endoteliale. Ca urmare a acestei permeabilități microvasculare sporite, extravazarea apei și a nutrienților solubili în apă duce la edem. 10 Cu o permeabilitate suplimentară, extravazarea celulelor roșii din sânge duce la hiperpigmentarea pielii în lipodermatoscleroză.
_ Rețea limfatică
Transportul fluidelor prin vasculatura limfatică completează ansa circulatorie a corpului. Vasele limfatice mențin homeostazia țesuturilor și compensează scurgerile capilare prin absorbția lichidului interstițial extravazat. 11 În cazul scurgerilor capilare intense, capacitatea de drenaj limfatic devine insuficientă pentru a absorbi excesul de lichid și macromolecule produse. Acest lucru duce la edem venos, care economisește degetele de la picioare, spre deosebire de edemul limfatic. Testul Kaposi-Stemmer ne permite să distingem între cele două tipuri de edeme (Figura 1).
Tabelul I. Clasificarea principalelor medicamente venoactive.
figura 1. Testul Kaposi-Stemmer permite medicilor să facă distincția între edemul venos și limfatic. Edemul limfatic afectează degetele de la picioare, în timp ce edemul venos le menține.
Mecanisme de acțiune a Daflon 500 mg
Daflon 500 mg aparține clasei gamma-benzopironă a VAD-urilor, care sunt în cea mai mare parte de origine vegetală, dar și de origine sintetică, așa cum se ilustrează în Tabelul I. 12 Deci, care sunt mecanismele care funcționează în tratamentul BCV de Daflon 500 mg? 13
_ Daflon 500 mg, ca majoritatea VAD-urilor, mărește tonusul venos, reducând astfel distensibilitatea și staza venoasă.
_ Efectul benefic al Daflon 500 mg în reducerea permeabilității capilare anormale a fost demonstrat pe larg. Acest efect a fost observat și în aproape toate VAD-urile.
_ Drenajul limfatic se îmbunătățește cu Daflon 500 mg. Doar alte două VAD au un efect benefic asupra drenajului limfatic.
_ Doar Daflon 500 mg a documentat dovezi ale capacității de a atenua efectele diferiților mediatori inflamatori în cascadă, în special cei implicați în interacțiunea leucocit-endotelială, care sunt importante în geneza hipertensiunii venoase și a repercusiunilor sale clinice (Figura 2). 14
Figura 2. Cercul vicios al hipertensiunii venoase/inflamației venoase.
Figura 4A ilustrează rostogolirea și aderența leucocitelor la nivelul
suprafața endoteliului înainte de migrarea lor în țesuturi.
Figura 4B prezintă o aderență fermă a leucocitelor la și migrarea în endoteliul venos.
În acest model, hipertensiunea venoasă cauzată de o fistulă arterială-venoasă femurală a dus la dezvoltarea refluxului venos și a unei reacții inflamatorii în valvele venoase. La animalele tratate cu Daflon 500 mg, a existat o reducere semnificativă, dependentă de doză, a ratei de reflux. Daflon 500 mg a inhibat, de asemenea, expresia moleculelor de adeziune a celulelor endoteliale P-selectină și ICAM-1, a redus infiltrarea leucocitelor și a scăzut nivelul de apoptoză la supape într-o manieră dependentă de doză. Aceste date sugerează că în modelul de șobolan al hipertensiunii venoase, Daflon 500 mg întârzie dezvoltarea refluxului și suprimă deteriorarea structurilor valvei prin scăderea interacțiunii dintre leucocite și celulele endoteliale. Administrarea Daflon 500 mg a redus edemul și fluxul sanguin de fistulă produs de fistula acută arterio-venoasă. Daflon 500 mg a redus, de asemenea, infiltrarea granulocitelor și macrofagelor valvelor. 24