LMW vs UF Heparin Journal of Hospital Medicine

autorul corespunzator

Divizia de Medicină Generală și Geriatrie, Centrul Medical Baystate, 759 Chestnut St, Springfield, MA 01199

Abstract

FUNDAL:

Atât heparina nefracționată (UFH), cât și heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) sunt aprobate pentru profilaxia tromboembolismului venos (TEV). Care agent este superior rămâne controversat.

OBIECTIV:

Pentru a compara eficacitatea, complicațiile și costurile UFH și LMWH ca profilaxie a TEV pentru pacienții medicali spitalizați.

PROIECTA:

SETARE:

Trei sute treizeci și trei de unități de îngrijire acută în 2004-2005.

PACIENTI:

Adulții cu 4 diagnostice medicale frecvente considerate a avea risc moderat până la mare de TEV. Au fost excluși pacienții tratați cu warfarină sau cu spitalizare de ≤ 2 zile. Profilaxia TEV a fost evaluată din datele de facturare.

INTERVENŢIE:

MĂSURĂRI:

TEV, sângerări majore sau trombocitopenie indusă de heparină, mortalitate și cost.

REZULTATE:

Dintre cei 32.104 pacienți care au primit profilaxie, 55% au primit LMWH, iar restul au primit UFH. Spitalul în care pacientul a primit îngrijiri a fost cel mai puternic factor de predicție al primirii LMWH. TEV a fost observată la 163 (0,51%) pacienți; complicațiile, urmate de oprirea terapiei, au fost rare (

CONCLUZII:

Tromboembolismul venos (TEV) este o sursă majoră de morbiditate și mortalitate pentru pacienții spitalizați, cu până la 16% dintre pacienții medicali cu risc crescut care dezvoltă TEV în timpul șederii lor în spital.1, 2 Profilaxia farmacologică cu heparină subcutanată reduce riscul de TEV prin aproximativ 50%, 3, 4 și liniile directoare produse de Colegiul American al Medicilor Chest (ACCP) recomandă tromboprofilaxia pacienților cu risc moderat până la ridicat de TEV, fie cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), fie cu heparină nefracționată (UFH) .2 UFH este mai puțin costisitor pe doză, dar meta-analizele au sugerat că UFH poate fi fie mai puțin eficient decât LMWH3, fie mai probabil să provoace complicații, cum ar fi sângerarea5 sau trombocitopenia indusă de heparină (HIT) .6 Alții au susținut că eficacitatea și riscul de sângerare cu UFH și LMWH sunt similare.7, 8 În ambele cazuri, există puține studii de la cap la cap de LMWH și UFH la pacienții medicali și acestea tind să fie mici. În cea mai recentă meta-analiză, care a inclus mai puțin de 4500 de pacienți, au fost evaluate împreună câteva heparine cu greutate moleculară mică, iar rata observată a trombozei venoase profunde (TVP) cu UFH a fost ridicată (5,4%), cu dovezi care sugerează prejudecată de publicare.3

Având în vedere cerința actuală a Comisiei mixte9, conform căreia toți pacienții medicali fie primesc profilaxia TEV, fie au documentat un motiv pentru care nu, implicațiile legate de alegerea unei forme de profilaxie TEV în raport cu alta sunt substanțiale la scară națională. Pentru a compara eficacitatea UFH și LMWH în practica de rutină în rândul pacienților medicali spitalizați, am efectuat un studiu retrospectiv de cohortă într-un eșantion național de spitale și am comparat riscul de TEV, sângerări, HIT și deces asociate cu fiecare tratament.

METODE

Setarea și pacienții

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv al pacienților externați între 1 ianuarie 2004 și 30 iunie 2005 din 333 de instituții de îngrijire acută din Statele Unite care au participat la Premier's Perspective, o bază de date pe care am descris-o anterior.10 Comparativ cu spitalele din SUA în ansamblu, Spitalele din perspectivă sunt mai susceptibile de a fi situate în sud și în zonele urbane. Perspectiva conține următoarele elemente de date: informații sociodemografice, clasificarea internațională a bolilor, revizuirea nouă, diagnosticare și coduri de procedură pentru modificarea clinică (ICD - 9 - CM), precum și o listă a tuturor articolelor facturate cu o dată a serviciului, inclusiv teste de diagnostic, medicamente și alte tratamente. Caracteristicile spitalelor includ dimensiunea, regiunea, setarea și statutul de predare. Consiliul de revizuire instituțională de la Centrul Medical Baystate a acordat permisiunea de a efectua studiul (# 132280-1).

Am inclus pacienți medicali generali cu vârsta de 18 ani al căror cod de diagnostic primar ICD - 9 - CM (insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, pneumonie și infecție a tractului urinar) i-a plasat la un risc moderat până la - ridicat de TEV conform recomandărilor ACCP, 2 și care au primit zilnic doze profilactice fie de LMWH (40 mg zilnic), fie de UFH (10.00015.000 unități zilnic) inițiate până în ziua 2 a spitalului și au continuat externarea sau până când pacientul a dezvoltat un TEV sau o complicație atribuibilă heparinei. Pacienții au fost incluși atâta timp cât nu au ratat mai mult de o zi de profilaxie sau nu au înregistrat mai mult de o doză neobișnuită. Pacienții care au schimbat între tipurile de heparină au fost incluși și analizați în funcție de terapia inițială. Pacienții care au primit orice alt regim au fost excluși. De asemenea, am exclus pacienții care au primit warfarină în ziua 1 sau 2 din spital, deoarece nu ar fi considerați candidați la profilaxia heparinei și pacienții a căror durată de ședere a fost de 2 zile, deoarece valoarea profilaxiei TEV în astfel de cazuri este necunoscută.

Elemente de date

Pentru fiecare pacient, am extras vârsta, sexul, rasa și starea asigurării, diagnosticul principal, comorbiditățile și specialitatea medicului curant. Comorbiditățile au fost identificate din codurile de diagnostic secundar ICD-9-CM și grupurile asociate diagnosticului utilizând software-ul Comorbiditatea proiectului de cost și utilizare a asistenței medicale, versiunea 3.1, pe baza lucrărilor lui Elixhauser și colegilor.11 Am identificat, de asemenea, factori de risc suplimentari pentru TEV utilizând o combinație de Coduri ICD - 9 - CM și taxe specifice. Acestea au inclus cancer, chimioterapie/radiații, TEV anterior, utilizarea de estrogeni și modulatori de estrogen, boală inflamatorie intestinală, sindrom nefrotic, tulburări mieloproliferative, fumatul, cateter venos central, trombofilie moștenită sau dobândită, ventilație mecanică, cateter urinar, ulcer decubit, 3‐ hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductază inhibitori, restricții și vene varicoase. Spitalele au fost clasificate în funcție de regiune (Nord-Est, Sud, Midwest sau Vest), dimensiunea patului, setarea (urban vs rural) și statutul de predare.

Variabile de rezultat

Am definit TEV dobândit de spital ca un diagnostic secundar de TEV (ICD - 9 - diagnostice CM 453,4, 453,40, 453,41, 453,42, 453,8, 453,9, 415,1, 415,11, 415,19), combinat cu un test de diagnosticare pentru TEV (ultrasunete la extremitatea inferioară, venografie, tomografie computerizată (CT), angiogramă, scanare ventilație-perfuzie sau angiogramă pulmonară) după ziua 2 a spitalului, urmată de tratament pentru TEV (heparină intravenoasă nefracționată,> 60 mg enoxaparină, 7500 mg dalteparină sau plasarea unei vene inferioare filtru cava) pentru cel puțin 50% din restul zilelor de spital sau până la inițierea warfarinei sau apariția unei complicații (de exemplu, transfuzie sau tratament pentru trombocitopenie indusă de heparină). Am ales această definiție pentru a diferenția TEV dobândit de spital de TEV prezent la internare.12 În plus, pacienții care au fost readmise în termen de 30 de zile de la externare cu un diagnostic primar de TEV au fost, de asemenea, considerați că au TEV spital.