Liraglutida inversează creșterea pronunțată în greutate asociată insulinei, îmbunătățește controlul glicemic și
Abstract
Scopuri/ipoteze
Cea mai bună strategie de tratament pentru un pacient cu diabet de tip 2 care prezintă o creștere pronunțată în greutate după introducerea tratamentului cu insulină nu este clară. Am stabilit dacă adăugarea unui analog al peptidei 1-glucagon (GLP-1) ar putea inversa creșterea pronunțată în greutate asociată insulinei, menținând în același timp controlul glicemic și am comparat acest lucru cu cea mai practică strategie, continuarea și intensificarea terapiei standard cu insulină.
Metode
Într-un studiu controlat randomizat de 26 de săptămâni (ELEGANT), desfășurat în secțiile ambulatorii ale unui spital academic și unul mare non-academic de predare din Olanda, pacienți adulți cu diabet zaharat de tip 2 cu creștere în greutate ≥4% pe termen scurt ( ≤16 luni) terapia cu insulină a primit fie adăugare deschisă de liraglutidă 1,8 mg/zi = 26) sau terapia standard continuată = 24). O listă de numere aleatorii generate de computer a fost utilizată pentru a aloca tratamente. Participanții au fost evaluați la fiecare 4-6 săptămâni pentru greutate, control glicemic și evenimente adverse. Obiectivul principal a fost diferența de greutate între grupuri după 26 de săptămâni de tratament (intenția de a trata).
Rezultate
Din 50 de pacienți randomizați (vârsta medie de 58 de ani, IMC 33 kg/m 2, HbA1c 7,4% [57 mmol/mol]), 47 (94%) au finalizat studiul; toți pacienții au fost analizați. Greutatea corporală a scăzut cu 4,5 kg cu liraglutidă și a crescut cu 0,9 kg cu terapia standard [diferență medie -5,2 kg [IÎ 95% -6,7, -3,6 kg];
Introducere
Introducerea terapiei cu insulină este o practică obișnuită atunci când agenții care scad glucoza pe cale orală nu reușesc să mențină controlul glucozei la pacienții cu diabet de tip 2 [1, 2]. Insulina este sigură și eficientă în îmbunătățirea controlului glicemic, reducând astfel complicațiile micro- și, eventual, macro-vasculare [3, 4], dar poate induce creșterea în greutate. Această creștere în greutate prezintă mari diferențe interindividuale, cu unii pacienți care nu prezintă sau doar creștere minoră în greutate, iar alții chiar pierd în greutate [5]. Cu toate acestea, la un grup substanțial de pacienți, creșterea în greutate este mai pronunțată (≥4-5%). Acest lucru este în mod evident nedorit într-o populație deja supraponderală și poate duce la aversiune la terapie și la o creștere suplimentară a dozei de insulină și poate compensa efectele benefice ale insulinei [6]. Cea mai mare creștere în greutate indusă de insulină, în medie, 2-6 kg, are loc în primele 9-12 luni de terapie cu insulină [5, 7, 8]. Prin urmare, o terapie care ameliorează creșterea pronunțată în greutate atunci când se întâlnește în acest interval de timp ar fi extrem de dorită, dar cea mai bună strategie de tratament pentru această problemă clinică este neclară.
Analogii de tip peptidă-1 (GLP-1) de tip glucagon stimulează secreția de insulină, suprimă eliberarea de glucagon și reduc aportul de alimente, rezultând un control glicemic îmbunătățit și pierderea în greutate a diabetului de tip 2 [9-15]. Adăugarea analogilor GLP-1 la terapia cu insulină poate fi astfel benefică în inversarea creșterii pronunțate în greutate indusă de insulină. Cu toate acestea, analogii GLP-1 sunt scumpi, au efecte secundare gastrointestinale și nu au date de siguranță și eficacitate pe termen lung, ceea ce face importantă selectarea pacienților care sunt cel mai probabil să beneficieze de această terapie. Studiile anterioare privind combinația de analogi GLP-1 și insulină s-au concentrat pe beneficiul glicemic, unele raportând pierderi în greutate suplimentare și altele greutate corporală stabilă [16-31]. Mai mult, majoritatea studiilor sunt fie controlate cu placebo, fie observaționale și nu compară strategiile de tratament relevante clinic. Am emis ipoteza că, pe lângă un analog GLP-1 la terapia cu insulină, se poate inversa creșterea pronunțată în greutate indusă de insulină, menținând în același timp controlul glicemic, în comparație cu abordarea standard, adică continuarea și intensificarea insulinei. Această ipoteză a fost testată prin Efectul Liraglutidei asupra creșterii în greutate asociată insulinei la pacienții cu diabet de tip 2 (ELEGANT).
Metode
Proiectarea studiului și participanții
Acest studiu clinic deschis, randomizat, controlat de 26 de săptămâni a fost realizat la Centrul Medical al Universității Radboud și la un spital didactic non-academic afiliat (Spitalul Jeroen Bosch, 's-Hertogenbosch, Olanda) între februarie 2012 și octombrie 2013. Procesul a fost aprobat de comisia de revizuire instituțională (IRB) a Centrului Medical al Universității Radboud și desfășurat în conformitate cu bunele practici clinice și Declarația de la Helsinki. Toți participanții au acordat consimțământul scris în scris și au primit rambursarea costurilor de călătorie.
Persoanele potențial eligibile cu diabet zaharat de tip 2 au fost selectate din secțiile ambulatorii ale celor două spitale participante, recrutate prin reclame sau înscrise de către asistentul lor medical sau medicul generalist. Au fost bărbați sau femei cu vârste cuprinse între 18 și 75 de ani, cu un IMC ≥25 kg/m 2 și HbA1c ≥6,5 și ≤8,5% (≥48 și ≤69 mmol/mol), care au început recent terapia cu insulină și ≤16 luni), cu o creștere în greutate documentată concomitent de ≥4% din greutatea corporală de la inițierea tratamentului cu insulină. Au fost permise toate tipurile și regimurile de insulină. Criteriile de excludere au fost hipoglicemia recurentă, gastropareza diabetică, utilizarea medicamentelor orale pentru scăderea glucozei sau medicamente cunoscute că interferează cu nivelurile de glucoză din sânge, altele decât sulfonilureea sau metformina, începutul recent al diureticelor, insuficiența cardiacă (fracțiunea de ejecție a ventriculului stâng de 130 μmol/l și sarcina.
Protocolul inițial a fost modificat de două ori: durata tratamentului cu insulină a fost modificată de la ≤12 la ≤16 luni, deoarece s-a dovedit că schimbarea greutății a fost notificată mai târziu decât se aștepta, rezultând o includere întârziată în studiu și numărul de participanți a fost redus pe măsură ce efectul de scădere în greutate al liraglutidei a fost mai mare decât s-a anticipat. Ambele modificări au fost prezentate și aprobate de RBI.