Limfomul din zona marginală splenică o revizuire literară a provocărilor diagnostice și terapeutice

Abstract

Limfomul din zona marginală splenică (SMZL) este un limfom non-Hodgkin cu celule B de grad scăzut, caracterizat prin splenomegalie masivă, limfocitoză moderată cu sau fără limfocite viloase, implicare rară a ganglionilor limfatici periferici și curs clinic indolent. Ca boală rară, fără studii prospective randomizate, nu există până acum un standard de îngrijire pentru SMZL. Splenectomia a fost făcută de mulți ani ca o încercare de a controla boala, dar în zilele noastre nu a fost încurajată ca primă linie din cauza noilor progrese în terapie precum rituximab, care sunt la fel de eficiente, cu o toxicitate minimă. În fața acestor controverse, această revizuire evidențiază progresele din literatura de specialitate în ceea ce privește diagnosticul, factorii de prognostic, indicațiile de tratament și opțiunile terapeutice.

Introducere și caracteristici clinice

Limfomul din zona marginală splenică (SMZL) este un subtip rar indolent de limfom non-Hodgkin (NHL) care provine din limfocitele cu memorie B prezente în zona marginală a foliculilor limfoizi secundari.1, 2, 3

Pacienții prezintă de obicei splenomegalie masivă și afectarea măduvei osoase cu limfadenopatie minimă sau absentă, cu excepția hilului splinei. Nu există nicio afectare extranodală, cu excepția măduvei osoase și a ficatului.3, 4 Aproximativ 25% dintre pacienți sunt asimptomatici și prezența simptomelor B sau a nivelurilor ridicate de lactat dehidrogenază (LDH) la diagnostic nu este obișnuită.5, 6

Limfocitoza este frecvent prezentă. Citopeniile se găsesc în 25% din cazuri, în mare parte legate de hipersplenism și mai rar de auto-anticorpi sau infiltrarea măduvei osoase.3, 4

Cantități mici (mai puțin de 2 g/dl) de proteină monoclonală, de obicei imunoglobulină (Ig) M kappa, sunt detectate la aproximativ o treime din pacienți.5, 7 sindroamele de hiperviscozitate nu sunt frecvente, 3, dar 20% dintre pacienți prezintă anemie hemolitică autoimună. și alte tulburări autoimune, cum ar fi trombocitopenia, boala de aglutinină rece, anticoagulante circulante și chiar angioedem din cauza deficitului dobândit al inhibitorului C1-esterazei.5, 7, 8

Raritatea acestei boli și evoluția sa indolentă reprezintă o provocare pentru a determina îngrijirea standard în tratamentul și managementul pacienților. Nu există studii randomizate, majoritatea literaturii sunt serii retrospective de cazuri din centre unice și puține studii prospective au fost finalizate sau sunt în curs.8

Epidemiologie

SMZL este al doilea subtip cel mai frecvent de limfom din zona marginală, cuprinzând aproximativ 20% din cazuri. Reprezintă aproximativ 0,9% din totalul NHL și a fost considerată o entitate patologică specifică abia în 1991.1, 5, 9

Vârsta medie la diagnosticarea SMZL este de 69 de ani. Incidența generală ajustată în funcție de vârstă este de 0,13/100 000 de habitate pe an. Modificarea procentuală a incidenței ajustate în funcție de vârstă este de 4,81%, majoritatea pacienților fiind albi.8 Prevalența de gen este controversată, 6, 7, dar există o tendință crescândă de predominanță masculină.8, 10, 11

Asocierea SMZL cu hepatita C (VHC) este frecventă în sudul Europei, 3, 12, 13 și dezvoltarea limfomului este de obicei declanșată de glicoproteina E2 a virusului care stimulează CD81 în celulele B. 5, 6, 13 Deși există sunt date controversate în Brazilia cu privire la asocierea VHC și limfom, niciun studiu nu a evaluat această asociere.14, 15

Proiectul International Lymphoma Epidemiology Consortium Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project, cu o bază de date de 17.471 de cazuri de NHL și 23.096 de controale, a identificat o asociere între SMZL și celulele B care activează condițiile autoimune, astmul și utilizarea vopselei de păr.16

Diagnostic

Diagnosticul SMZL poate fi analiza celulelor patologice prezente în măduva osoasă, cu analiza sângelui și splinei nefiind esențială.

Infiltrarea măduvei osoase este o constatare foarte frecventă (83-100%), deși celulele circulante sunt detectate mult mai rar (29-75%) .7 În cursul bolii, 75% dintre pacienți vor prezenta limfocitoză, cu caracteristică, dar nu patognomonice, celule viloase.4, 17 Aspiratul de măduvă osoasă nu este suficient pentru diagnostic; este necesară o histologie trefină cu analiză imunohistochimică.5

Celulele patologice ale SMZL sunt celule B mature de dimensiuni mici până la mijlocii, cu nuclee rotunde sau ovale și cromatină condensată, citoplasmă bazofilă, iar majoritatea cazurilor prezintă proiecții tipice de membrană (vilozități) inegale, așa-numitele celule villoase) .4, 5, 6, 7 Infiltrarea măduvei poate fi nodulară, interstițială sau intrasinusoidală

limfomul

Caracteristicile morfologice ale limfocitelor viloase la pacienții cu limfom din zona marginală splenică.

Nu există un model imunofenotipic specific pentru SMZL. Celulele patologice sunt de obicei pozitive pentru CD19, CD20, CD22, CD79a, CD79b, FMC7 și IgM și negative pentru CD5, CD10, CD43, BCL6, ciclina D1 sau CD103. Expresiile CD23, IgD și Ig citoplasmatică sunt variabile, 6, 18 obținând de obicei 0-2 puncte în sistemul de punctare modificat Matutes.19 CD5 sunt slab pozitive în 10-25% din cazuri, chiar și cu coexprimarea CD23 sau CD43.20 CD11c și CD25 sunt uneori pozitive, dar CD103 și CD123 sunt aproape întotdeauna negative.4

Analiza imunohistochimiei măduvei osoase relevă pozitivitatea pentru CD45RA, CD45RB, CD19, CD20, CD79a, PAX5/BSAP, IgD, Bcl-2, DBA-44 (CD72), TRAP și CD38.5, 21, 22 IgM este de obicei luminos, dar IgD este variabilă.4, 6 celulele sunt de obicei negative pentru CD3, CD5, CD10, CD23, CD43, ciclina D1, anexin-A1 și BCL6. KI67/Mib1 are un indice de proliferare scăzut cu un model caracteristic.4, 6