Ischemia vârfurilor degetelor, nefrangioscleroza și glomeruloscleroza focală segmentară sunt genetice
1 Departamentul de Medicină Clinică și Experimentală, Școala de Nefrologie, Universitatea din Pisa, Via Paradisa 2, 56100 Pisa, Italia
Abstract
Prezentarea cazului. Bărbat în vârstă de 53 de ani cu hipertensiune esențială și proteinurie nefrotică (1,3 gr/24 ore) și cu funcție renală normală (eGFR-MDRD 123 ml/min/1,73 m2) a fost internat la secția de nefrologie; biopsia renală a prezentat FSGS; doi ani mai târziu, pacientul a prezentat ulcerații și gangrenă ischemică a vârfurilor degetelor mâinii drepte IV și V; analiza genetică a demonstrat polimorfismul genelor metilenetetrahidrofolat reductazei C677T (heterozigot C677T/1298AC cu valoarea normală a homocisteinei) și a mutațiilor genei protrombinei G20210A și a inhibitorului activatorului plasminogen-1 4G/5G 675 cu o ușoară creștere a valorii sale. După cinci ani de la biopsie, proteinuria de 24 de ore era încă în jur de 1-1,3 g/moare; funcția renală era încă normală (eGFR 107 ml/min/1,73 m 2). Aceste date sunt împotriva diagnosticului anterior de FSGS primar. Ipotezăm că trombofilia genetică poate explica toate semnele clinice ale pacientului nostru. Concluzii. Modificările genelor trombofiliei trebuie excluse la pacienții cu diagnostic bioptic de FSGS „primar”, în special dacă sunt atipici clinic.
1. Fundal
Glomeruloscleroza focală segmentară este un model histopatologic al leziunilor, în care „focal” se referă la implicarea unei minorități de glomeruli, iar „segmentar” se referă la implicarea unei porțiuni din smocul capilar glomerular, cauzat de leziunea podocitelor. Clinic manifestă proteinurie, care poate evolua spre sindrom nefrotic și, în cele din urmă, pentru a pune capăt insuficienței renale. Unele date clinice și analitice pot fi extrem de utile pentru a diferenția formele primare sau genetice ale FSGS de tipurile de hiperfiltrare.
O creștere lentă a proteinuriei și absența hipoalbuminemiei și edemului chiar și în prezența proteinuriei masive sunt foarte caracteristice hiperfiltrării FSGS. Acest lucru este în contrast cu apariția rapidă a sindromului nefrotic și o scădere rapidă a funcției renale la tipurile primare.
Distincția între diferitele tipuri de FSGS este crucială, deoarece tratamentul lor este radical diferit.
Microangiopatia trombotică este o cauză rară a FSGS adaptiv datorită trombofiliei moștenite. Scopul acestei lucrări este de a sugera că trombofilia moștenită ar trebui considerată ca o posibilă cauză a FSGS secundar.
2. Prezentarea cazului
În această lucrare raportăm cazul unui bărbat italian în vârstă de 53 de ani (greutate corporală 85 Kg, înălțime 1,85 m și IMC 24,8 kg/m 2) cu familiaritate pentru bolile cardiovasculare și renale (tatăl, afectat de hipertensiune arterială și boală renală, a murit la 55 de ani din cauza infarctului miocardic acut). Pacientul fusese diagnosticat cu hipertensiune arterială esențială moderată la vârsta de 42 de ani și tratat cu terapie combinată de blocante ale canalelor de calciu (amlodipină 5 mg) și ACEI (ramipril 5 mg). La vârsta de 47 de ani, analizele de laborator au demonstrat hipercolesterolemie (colesterol total 270 mg/dL) și proteinurie nefrotică (1,3 gr/24 h) cu funcție renală normală (creatinină serică 0,8 mg/dL, eGFR-MDRD 123 mL/min/1,73 m 2 ).
Pacientul a fost internat într-o secție de nefrologie unde a fost efectuată biopsia renală. Materialul de biopsie conținea 19 glomeruli: scleroza glomerulară globală și infiltrarea limfocitelor au fost demonstrate în patru glomeruli (Figura 1), zone mici de scleroză segmentară au fost găsite în alți doi glomeruli, iar restul de 13 glomeruli au prezentat doar anomalii minore (Figura 2). Au fost observate, de asemenea, semne rare de atrofie tubulară, fibroză interstițială și scleroză interlobulară. Examinarea imunofluorescenței nu a arătat depunerea de fragmente IgA, IgG, IgM, C1q, C3, k și lambda. Diagnosticul final a fost glomeruloscleroza focală și segmentară primară (FSGS). Conform acestui diagnostic, pacientul a fost tratat cu restricție dietetică de sodiu, medicamente antihipertensive (ramipril 5 mg și losartan 100 mg) și terapie cu doze mari de glucocorticoizi (metilprednisolonă 1000 mg ev o dată pe lună timp de trei luni) urmată de prednison 1 mg/kg/mor (75 mg), cu reducerea progresivă a dozei, timp de 6 luni. La sfârșitul tratamentului, proteinuria a fost Figura 1
Pe baza analizelor genetice, pacientul a fost tratat cu acid folic 400 mcg/matriță și pentoxifilină 800 mg timp de 6 luni și a avut tratament pe termen lung cu acid acetilsalicilic 100 mg/matriță. Pacientul în vârstă de 53 de ani a fost evaluat în clinica noastră de nefrologie anul acesta. De fapt, tensiunea arterială este de 140/90 mmHg în tratamentul cu ramipril 5 mg și losartan 100 mg; analiza urinei arată pH 5,5, gravitația urinară 1020, proteine 30 mg/dL; Excreția de proteine urinare 24 de ore este în intervalul 1-1,3 g/matriță; funcția renală este încă normală (sCr 0,76 mg/dL și eGFR 107 mL/min/1,73 m 2). Aceste date sunt împotriva diagnosticului anterior de FSGS primar. Scopul acestei lucrări este de a sugera trombofilia moștenită ca posibilă cauză a FSGS secundar la acest pacient.