Investigația hematuriei
Christian Bolenz
1 Departamentul de Urologie și Urologie Pediatrică, Spitalul Universitar Ulm
Bernd Schröppel
2 Clinica de Medicină Internă I, Divizia Nefrologie, Spitalul Universitar Ulm
Andreas Eisenhardt
3 Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr, Mülheim an der Ruhr; Clinica de urologie, oncologie și oncologie pediatrică, Spitalul Universitar Essen
Bernd J. Schmitz-Dräger
4 Divizia de Oncologie Urologică, Departamentul de Urologie, St. Theresienkrankenhaus, Nürnberg și Departamentul de Urologie și Urologie Pediatrică de la Universitatea Erlangen
Marc-Oliver Grimm
5 Clinica de Urologie, Spitalul Universitar Jena
Abstract
fundal
Hematuria poate fi vizibilă (macrohematurie) sau poate fi detectată doar la microscop (microhematurie). Microhematuria este adesea asimptomatică și are o prevalență de 4-5% în practica clinică de rutină. Poate fi cauzată de o boală de bază a rinichilor sau a tractului urogenital. În acest articol, oferim o imagine de ansamblu asupra cauzelor hematuriei și a recomandărilor ghidurilor actuale pentru evaluarea diagnosticului acesteia. Este prezentată o strategie de diagnostic adaptată la risc pentru evaluarea microhematuriei asimptomatice (aMH).
Metode
Această revizuire se bazează pe publicații pertinente preluate de o căutare selectivă în PubMed, precum și pe orientări din Germania și din străinătate.
Rezultate
Hematuria are multe cauze și trebuie luat în considerare un diagnostic diferențial urologic și nefrologic larg. În absența unor dovezi științifice de înaltă calitate, recomandările ghidurilor actuale pentru evaluarea diagnosticului hematuriei nu sunt uniforme; acest lucru este valabil mai ales pentru aMH. Se spune că microhematuria este prezentă când microscopia în urină relevă trei sau mai multe eritrocite pe câmp de mare putere. Evaluarea de bază a diagnosticului constă într-un istoric amănunțit și o examinare fizică, măsurarea parametrilor inflamatori și a testelor funcției renale și ultrasunografie a rinichilor și a vezicii urinare. Pacienții cu aHM non-glomerulară care au factori de risc precum fumatul, vârsta înaintată și sexul masculin sunt mai predispuși să prezinte afecțiuni subiacente relevante și, prin urmare, ar trebui să fie supuși unei evaluări diagnostice crescute, adaptate la risc, cu uretrocistoscopie, citologie a urinei și, atunci când este indicat, CT urografie. Pacienții cu hematurie glomerulară izolată prezintă un risc crescut de boală renală și ar trebui să fie supuși controalelor de urmărire la intervale de șase luni.
Concluzie
Deși hematuria este comună, nu există un algoritm uniform, acceptat la nivel internațional, bazat pe dovezi, pentru evaluarea diagnosticului său. Trebuie luate în considerare toate cauzele potențiale ale hematuriei și trebuie luați în considerare toți factorii de risc individuali, astfel încât o boală subiacentă care necesită tratament să poată fi identificată sau exclusă.
Hematuria este un termen alcătuit din cuvintele grecești haima (sânge) și ouron (urină) pentru a se referi la prezența sângelui în urină. Sângele poate fi vizibil cu ochiul liber (macrohematurie, hematurie brută sau sinceră) sau numai la microscop (microhematurie). La unele grupuri de pacienți este o constatare frecventă. Prevalența raportată a microhematuriei asimptomatice (aMH) variază între 1,7% și 31,1%; în practica clinică de rutină, o prevalență de 4% până la 5% pare realistă (1-4). Depinde de diferiți factori din populația studiată, cum ar fi pragul de definiție, frecvența testării, vârsta și sexul, precum și factorii de risc.
Macrohematuria
Macrohematuria necesită întotdeauna investigații. Hematuria poate fi vizibilă de la o concentrație de până la 1 ml de sânge pe litru de urină. Culoarea și intensitatea culorii se corelează cu cantitatea de conținut de sânge: sângele arterial proaspăt (roșu aprins, variind de la roz la ketchup) se poate distinge de sângele venos (roșu închis, roșu Bordeaux) și de sânge vechi maro sau negru). Rareori, urina poate fi colorată în roșu sau închis din cauza mioglobinuriei (datorită rabdomiolizei) sau hemoglobinuriei (datorită hemolizei). Diagnosticul de hematurie este confirmat prin demonstrarea globulelor roșii din sedimentul urinar, după cum se arată prin microscopie calitativă și cantitativă (5).
Microhematuria
În microhematurie, există o creștere microscopică a conținutului de celule roșii din sânge peste pragul fiziologic. Pragul este dat ca ≥ sau> 3 celule roșii din sânge pe câmp de mare putere în evaluarea microscopică a sedimentului urinar în două din trei probe de urină colectate corect. Unele societăți de specialitate medicală consideră că dovezile dintr-o jojă sunt adecvate, în timp ce altele necesită mai mult decât una singură (de exemplu, rezultate pozitive pe două din trei jetoane) pentru un diagnostic de microhematurie „semnificativă” (eTable).
eTable
ACR, raportul albumină-creatinină; aMH, microhematurie asimptomatică; AUA, Asociația Urologică Americană; BAUS, Asociația Britanică a Chirurgilor Urologici; TA, tensiune arterială; CTU, CT urografie; eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; HPF, câmp de mare putere (zonă vizibilă la microscop la o mărire de 400 ×); IVP, pielogramă intravenoasă; MDRD-GFR, Modificarea dietei în boala renală GFR (formula pentru calcularea funcției renale); RMN, imagistica prin rezonanță magnetică; AINS, antiinflamatoare nesteroidiene; PCR, raport proteină-creatinină; RBC, celule roșii din sânge; SUA, ultrasunografie; ITU, infecție a tractului urinar
Benzile de testare sau jetoanele folosite pentru a demonstra hematuria sunt foarte sensibile și pot prezenta pozitive chiar și la niveluri fiziologice ale celulelor roșii din sânge în urină, astfel încât după un rezultat slab pozitiv trebuie efectuat întotdeauna un test de sedimente înainte de a începe orice alte investigații diagnostice. Un rezultat fals negativ al jojei poate fi cauzat de ingestia de doze mari de vitamina C. Testele de marker molecular de urină nu sunt recomandate în timpul evaluării inițiale a aHM (6). Un studiu al morfologiei celulelor roșii din sânge poate fi util în identificarea originii hematuriei (glomerulară versus neglomerulară). În funcție de procedura de studiu sau diagnostic (microscopie cu lumină, microscopie cu contrast de fază sau număr automatizat de celule), limitele pentru procentul de celule dismorfice necesare pentru a demonstra o origine glomerulară pot varia considerabil (5, 7).
Scopul acestui articol de revizuire este de a prezenta cauzele urologice și nefrologice ale hematuriei împreună cu recomandările din diferitele orientări ale diferitelor asociații medicale. Pe baza unei evaluări a costurilor și beneficiilor, propunem un proces de diagnosticare de bază, investigații diagnostice suplimentare care trebuie întreprinse pe o bază adaptată la risc și monitorizarea ulterioară a hematuriei sau microhematuriei asimptomatice (aMH).
Cauze și diagnostic diferențial
Printre cele mai frecvente cauze ale hematuriei se numără infecțiile tractului urinar inferior, în special ale vezicii urinare. Alte cauze care trebuie luate în considerare sunt pietrele (urolitiaza) și, în special la pacienții vârstnici, tumorile sau hiperplazia benignă de prostată (Figura 1). Dintre pacienții cu microhematurie nonglomerulară asimptomatică, 80% au așa-numita „microhematurie constituțională idiopatică” fără nicio semnificație clinică (1, 2, 8); restul prezintă constatări care necesită tratament. Datorită prevalenței sale ridicate și a diagnosticelor diferențiale, aMH prezintă cea mai mare provocare din punct de vedere clinic. La pacienții mai tineri, microhematuria persistentă este asociată cu un risc crescut de insuficiență renală terminală; se crede că creșterea riscului se datorează bolii glomerulare primare (9).
Cauzele hematuriei în regiunea rinichilor și a organelor urogenitale
Pe lângă o istorie detaliată și o examinare fizică, este important să se facă distincția între hematuria glomerulară și neglomerulară. Hematuria care nu provoacă simptome și este în mod clar de origine glomerulară face ca boala urologică gravă să fie puțin probabilă și, în general, nu necesită alte investigații diagnostice urologice. Albuminuria marcată (> 500 mg/24 ore) tinde să indice o cauză glomerulară de sânge în urină. Cu toate acestea, la un pacient cu proteinurie cunoscută și fără antecedente de hematurie înregistrate anterior, este important să se excludă o cauză urologică (7).