Hrănirea pacienților cu afecțiuni critice cu „zerul” corect gândind în afara cutiei
Abstract
Atrofia masei musculare scheletice este o problemă aproape universală la supraviețuitorii bolilor critice și este asociată cu morbiditate semnificativă pe termen scurt și lung. Contrar practicii obișnuite, furnizarea de proteine / aminoacizi ca perfuzie continuă limitează semnificativ sinteza proteinelor, în timp ce hrănirea intermitentă stimulează maxim sinteza mușchilor scheletici. Mai mult, proteina pe bază de zer (bogată în leucină) crește sinteza musculară în comparație cu proteina pe bază de soia sau cazeină. În plus față de efectele sale adverse asupra sintezei mușchilor scheletici, hrănirea continuă este nefiziologică și are efecte adverse asupra metabolismului glucozei și lipidelor și a funcției gastrointestinale. Propun ca pacienții cu afecțiuni critice să fie hrăniți intermitent cu o formulă pe bază de zer și că o astfel de abordare este probabil asociată cu un control glicemic mai bun, o steatoză hepatică mai mică și o conservare mai mare a masei musculare. Această lucrare oferă baza științifică pentru abordarea mea privind hrănirea intermitentă a pacienților cu afecțiuni critice.
Revizuire
Supraviețuitorii bolilor critice suferă de pierderi musculare marcate, care pot dura ani de zile pentru a-și reveni. Pierderea masei musculare este asociată cu slăbiciune musculară, suport ventilator mecanic prelungit, oboseală și recuperare întârziată [1-3]. Această tulburare este cunoscută sub numele de miopatie pentru boală critică (CIM) sau slăbiciune dobândită în unitatea de terapie intensivă (ICUAW) [1-3]. CIM se caracterizează printr-o miopatie difuză necrotizantă însoțită de atrofie cu fibre, degenerare grasă a fibrelor musculare și fibroză [4]. Este posibil ca mai mulți factori să joace un rol în inducerea CIM, inclusiv inactivitatea musculară, inflamația, stresul energiei celulare, corticosteroizii, hiperglicemia, agenții blocanți neuromusculari și suportul nutrițional inadecvat [2, 4]. CIM este extrem de frecventă la supraviețuitorii ICU, fiind raportată în până la 46% din cazuri [5]. Herridge și colab. au urmat 109 supraviețuitori ai ARDS timp de până la 5 ani după externarea din UTI [6, 7]. Toți pacienții au raportat o stare funcțională slabă cu slăbiciune proximală și oboseală la externare. La 1 an, distanța parcursă în 6 minute a fost de 66% din estimarea, care a crescut la 76% din estimarea la 5 ani [7].
Defecțiune musculară în timpul bolii acute
O prezentare simplificată a căilor anabolice și catabolice în mușchiul scheletic.AKT = protein kinază b; FOXO-1 = clasa O-1; IRS-1 = substrat al receptorului de insulină-1; MAFBx = atrofie musculară f-box-1; MURF-1 = proteina degetului inelar muscular 1; NF κB = factor nucelar κB; IKK = inhibitor al factorului nuclear κB kinază; IκB = inhibitor al factorului nuclear κB; 4E-BP1 = factor de inițiere eucariotă (eIF) 4E proteină de legare 1; P70 S6K = 70-kDa proteină ribozomală S6 kinază; mTOR = țintă de rapamicină la mamifere; TNF-α = factor de necroză tumorală-α
În cazul bolilor critice, pierderea masei musculare rezultă dintr-un dezechilibru între proteoliza musculară și sinteza proteinelor, proteoliza copleșind un răspuns sintetic inadecvat [13]. Proteoliza este mediată de mai multe rețele de semnalizare celulară, dar calea proteolitică predominantă activată în modelele de atrofie musculară este sistemul ubiquitin - proteazom [14-16]. Două E3-ligase musculare specifice aparținând complexului ubiquitin-proteazom, mușchiul RING-finger 1 (MuRF1) și atrofia musculară F-box (MAFbx), au fost identificate ca regulatori cheie ai defalcării proteinelor mediată de proteazom [4, 17- 19]. Forkhead box O (FOXO) este o familie de factori transcripționali care joacă un rol major în pierderea musculară, în principal prin creșterea expresiei MuRF-1 și MAFbx [20, 21]. FOXO este activat (defosforilat) prin inflamație și sepsis.
Puthucheary și colegii săi au demonstrat o reducere de 17% a secțiunii transversale rectus femoris la pacienții cu afecțiuni critice după 10 zile de ventilație mecanică [13]. Pierderea masei musculare a fost cea mai mare la cei cu eșec multisistem și a crescut odată cu creșterea duratei de ședere. În acest studiu, modelul de semnalizare intracelulară a demonstrat o descompunere musculară crescută și o sinteză scăzută. Wollersheim și colegii săi au investigat dinamica degradării miozinei la pacienții care au nevoie de ventilație mecanică timp de cel puțin 15 zile [4]. Acești autori au demonstrat o scădere a expresiei genetice a izoformelor lanțului greu cu miozină, cu o expresie semnificativ crescută a mRNA MuRF-1, MAFbx și FOXO-1. Constantin și colab. a raportat descoperiri similare; în plus, acești autori au raportat defosforilarea (inactivarea) pe scară largă a proteinelor care reglementează activarea factorului de inițiere a traducerii și sinteza proteinelor (AKt1, mTOR, 4E-BP1) și expresia crescută a miostatinei [22].