Histerectomie laparoscopică la pacienții cu greutatea de 100 kg sau mai mult, o experiență de 7 ani SpringerLink

Abstract

Introducere

Prevalența obezității în Australia s-a dublat în ultimii 20 de ani [1]. Histerectomia abdominală la pacienții obezi este asociată cu morbiditate peri-operatorie crescută cu recuperare mai lentă și complicații ale plăgii [2]. Un factor major în dehiscența plăgii abdominale este obezitatea [3]. O recenzie recentă a histerectomiei în Statele Unite între 1990 și 1997 a constatat că majoritatea au fost efectuate abdominal [4]. Pacienții cu histerectomie laparo-vaginală se recuperează mai repede decât pacienții cu histerectomie abdominală [5]. Cu histerectomia laparoscopică, unde vasele uterine sunt securizate laparoscopic [6], rata de conversie la o procedură abdominală poate fi de până la 2% [7].

greutatea

Materiale și metode

Metode

Din 1997 până în 2003, din 399 de pacienți care au necesitat o histerectomie, 27 (6,75%) au cântărit 100 kg sau mai mult. Toți au fost candidați potriviți pentru histerectomie laparoscopică. Criteriile de incluziune au fost consimțământul informat al pacientului și aptitudinea pentru anestezie generală pentru chirurgia laparoscopică. Tehnica operatorie nu a variat față de cea la pacienții non-obezi [8]. Au fost utilizate compresoare pneumatice pentru vițel, dar anticoagulante nu. Cephtriaxone 1 g a fost administrat intravenos la începutul operației și repetat după 24 de ore. Deoarece această revizuire este conformă cu standardele stabilite de NHMRC pentru revizuirea etică a calității [9], nu a fost solicitată aprobarea etică.

Proceduri operaționale

Abordarea inițială este transvaginală cu pacientul în poziția de litotomie; reflexia cervico-vaginală a pielii vaginale este incizată pentru a deschide spațiul utero-vaginal pentru a permite mobilizarea vezicii urinare de pe uter. Vaginul este apoi suturat închis și un lift uterin Sairges (Richard Wolf) introdus în cavitatea uterină este prins pe colul uterin.

După stabilirea unui pneumoperitoneu cu o canulă Veress introdusă prin ombilic, se efectuează o laparoscopie cu patru porturi. Un port de 5-12 mm este introdus prin ombilic și un port de 5 mm este introdus suprapubic. Două porturi laterale de 5-12 mm sunt introduse la jumătatea distanței dintre primele două porturi și laterale la vasele epigastrice inferioare vizualizate laparoscopic.

Anatomia este identificată și orice aderență este împărțită. În special, ovarele sunt mobilizate pe deplin și ureterele, în cursul lor de-a lungul peretelui lateral pelvian, sunt identificate.

Dispozitivul Endo GIA [United States Surgical Corporation (USSC), o divizie a Tyco Healthcare Group LP] a fost utilizat pe pediculii vasculari. Acest instrument de unică folosință și reîncărcabil oferă două rânduri triple de capse și împarte simultan țesuturile între cele două seturi de rânduri. Vasele ovariene și uterine au fost împărțite cu ajutorul dispozitivului. Pentru a asigura vasele uterine, dispozitivul este introdus prin portul ombilical cu laparoscopul mutat în portul ipsilateral așa cum s-a descris anterior [8]. Un uter a necesitat dezvăluirea cu S.E.M.M. Moto-Drive 15-mm morcellator mecanic (WISAP), prin portul din stânga a fost așa cum s-a descris anterior [7]. Uterul descompus este tăiat vaginul și apoi livrat prin vagin. Vaginul este apoi suturat laparoscopic sub viziune directă folosind cusătura Endo (USSC). Orice sângerare la locul portului a fost controlată de suturi plasate cu Endo Close (purtător de sutură de unică folosință, USSC) [10].

Rezultate

În plus față de problema obezității lor, aceștia au fost pacienți complecși. Nouă (33,3%) au avut probe chirurgicale cântărind cel puțin 250 g și două (7,4%) au cântărit 450 g și 780 g (Tabelul 1); ultimul caz a necesitat morcelarea transabdominală pentru a îndepărta masa. A existat un caz de cancer endometrial (grad scăzut cu invazie miometrială minimă: stadiul I). Un pacient a suferit șase laparotomii abdominale inferioare anterioare. Un pacient a necesitat o reparație enterocelă laparoscopică și o suspensie a gâtului vezicii urinare cu cateterism suprapubic timp de 12 zile ca internat.

Niciun pacient nu a necesitat laparotomie, reintervenție sau readmisie. Pacienții au cântărit până la maximum 175 kg (greutate medie 116,7 kg). Timpul mediu de operare a fost de 175 min (interval: 105-360), cel mai lung fiind cel mai mare pacient care a fost doar al doilea din serie. Șederea postoperatorie medie a fost de 2,4 zile, un pacient cu cistotomie involuntară (4 zile) și celălalt necesitând un cateter suprapubian (12 zile). Sângerarea excesivă din porturile laterale a portului a apărut la cinci (22%) pacienți, pentru care Endo Close (USSC) a fost utilizat pentru a obține cu succes hemostaza. Patru dintre aceste cinci cazuri au fost printre primii șapte pacienți din serie (Tabelul 1). Trei pacienți (11%) au necesitat transfuzii de sânge, din nou, doi fiind în primii șapte din serie. În timpul aspectului vaginal al operației a existat o singură perforație a vezicii urinare care a fost atribuită endometriozei fibrotice. Perforația a fost diagnosticată și reparată laparoscopic. Doi pacienți au dezvoltat infecții ale bolții vaginale postoperator, unul cu Pseudomonas; ambii au fost tratați ca pacienți ambulatori cu antibioterapie orală.