Gluten și Neuroimunologie
Imagistica în medicină
Gluten și Neuroimunologie. Asociere rară cu Myasthenia Gravis și Literatura Review
Francisco Oliveira 1
http://orcid.org/0000-0002-5987-9940
1 Departamentul de Neurologie, Santa Casa la São Paulo-SP, Brazilia. Ambulator al manifestărilor neurologice ale bolilor sistemice
2 Ambulatorii bolilor neuromusculare
CUVINTE CHEIE: Boala celiaca; Gluten; Miastenia gravis; Boală autoimună
Boala celiacă (CD) este o tulburare autoimună însoțită de o varietate de manifestări neurologice. În spectrul său clinic, există sensibilitatea la gluten non-celiacă (NCGS), care prezintă simptome clinice similare cu cele ale pacienților cu DC, dar fără dovezi histopatologice de enteropatie în biopsia duodenală. Ambele tulburări prezintă manifestări autoimune extraintestinale. Cu toate acestea, este rar asociat cu miastenia gravis (MG). În acest articol, prezentăm un caz al unui pacient cu NCGS, care a dezvoltat neuropatie periferică asociată cu deficit de vitamina B12, ataxie legată de gluten, epilepsie și mai târziu Miastenie Gravis.
S.V.B., este o femeie în vârstă de 34 de ani, născută în São Paulo, cu o diplomă incompletă de licență în psihologie și este călugăriță. A început să prezinte parestezie distală, la toate cele patru membre însoțite de diaree cronică, la vârsta de 20 de ani, fiind diagnosticată cu NCGS. După un an, a început să prezinte ataxie axială și apendiculară pe lângă convulsiile tonico-clonice generalizate și hipoestezie tactilă corectă. În cadrul Departamentului de Neurologie, s-a efectuat ipoteza ataxiei legate de gluten, epilepsie și neuropatie periferică secundară din cauza deficitului de vitamina B12 sau NCGS. Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) a găsit o atrofie cerebelară, care a fost în concordanță cu tabloul clinic. După introducerea dietei fără gluten (GFD), ea a avut o îmbunătățire parțială a simptomelor neurologice și gastro-intestinale. În urmă cu un an, a început să prezinte o astenie progresivă, tetraparezie predominant proximală, dispnee, disartrie, diplopie, disfonie și ptoză palpebrală bilaterală. Răspuns terapeutic bun cu piridostigmină. A fost diagnosticată cu Miastenia Gravis. Folosea deja prednison și azatioprină din cauza modificărilor gastro-intestinale.
Bolile legate de gluten reprezintă un spectru clinic de manifestări cu un factor comun, ingestia de gluten. 1 Cea mai cunoscută și gravă boală a spectrului este CD, numită și enteropatie sensibilă la gluten. Diagnosticul NCGS se face pe baza unei dovezi clinice a ameliorării simptomelor, urmată de DLG la pacienții fără semne de enteropatie în biopsia duodenală. 2 Atât DC cât și SGNC răspund la DLG, sugerând un mecanisme fiziopatologice similare. 3 Manifestările neurologice ale DC și SGNC sunt similare și apar la până la 10% dintre pacienți. 3, 4 Printre cele mai frecvente se numără neuropatia periferică în 30% din cazuri și ataxia cerebeloasă în 41% (vezi graficul), ambele legate probabil de implicarea autoimună. 2
În acest context, neuropatia periferică este predominant distală, motorie senzorială și lent progresivă și simetrică. Nu are un mecanism fiziopatologic unic definit, dar se crede că lipsa vitaminelor și a substanțelor nutritive nu este singura cauză și poate fi chiar o cauză ușoară în majoritatea cazurilor, deoarece majoritatea pacienților nu prezintă o enteropatie gravă asociată. cu sindrom de malabsorbție. 5 În cazul prezentat, există un deficit de vitamina B12, în ciuda absenței enteropatiei, care ar fi putut contribui la apariția neuropatiei. Se speculează că trebuie să existe o suprapunere a cauzelor asociate cu anemie pernicioasă datorită refractivității cazului și dezvoltării diferitelor morbidități mediată de imunitate. În plus, conform literaturii de specialitate, un sindrom de malabsorbție liber apare la doar 30% dintre pacienții netratați și nu este sever la pacienții supuși monitorizării periodice și bune a conformității terapeutice (cum ar fi cazul pacientului nostru). În general, se crede că neuropatia trebuie să fie mediată imun la fel ca ataxia legată de gluten.
Ataxia apare de obicei insidios, cu o vârstă medie de 53 de ani, cu cazuri raportate la copii și adolescenți. Toți pacienții afectați au ataxie a mersului și mai ales la nivelul membrelor inferioare. Mai puțin de 10% vor prezenta orice simptom gastro-intestinal, doar 40% vor avea dovezi de enteropatie. Astfel, ataxia are o evoluție similară cu dermatita herpetiformă, care este o boală a pielii declanșată de gluten, unde simptomele gastro-intestinale nu sunt foarte proeminente chiar și în prezența enteropatiei.
În studiile de imagistică ale sistemului nervos central, 60% dintre pacienți au atrofie cerebeloasă, dar se pot demonstra anomalii ale spectroscopiei cu un raport redus de N-acetil aspartat/creatinină, afectând în principal vermisul cerebelos în toate. Studiile post-mortem ale acestor pacienți au relevat o degenerare focală a celulelor Purkinge prin cortexul cerebelos asociată cu glioza astrocitară și infiltrarea difuză a celulelor T în substanța albă. Dovezile experimentale sugerează o reactivitate încrucișată între epitopii celulelor Purkinge (și altele din stratul granular) și peptidele de gluten. O astfel de reactivitate încrucișată a fost atribuită anticorpilor anti-gliadină, dar cu dovezi crescute ale implicării asociate a anticorpilor anti-transglutaminază.
Transglutaminaza 6 (TG6), exprimată în țesutul cerebral, a fost descrisă ca un antigen țintă la acești pacienți. Autoanticorpii anti TG6 sunt aruncați după introducerea unei diete fără gluten. Acestea pătrund probabil în sistemul nervos central reacționând cu celula și cu Purkinje granular după perturbarea barierei hematoencefalice declanșată de depozitele perivasculară de IgA. 6 Pierderea celulelor Purkinje după expunerea prelungită la gluten este ireversibilă, astfel încât numai diagnosticul și tratamentul precoce pot duce la stabilizare sau îmbunătățire clinică. 6, 7