Gestionarea hipotiroidismului subclinic - prescriptor australian
Introducere
La un pacient cu hipotiroidism primar evident, tratamentul este de obicei simplu: tratamentul cu tiroxină trebuie oferit oricărei persoane cu trăsături clinice caracteristice, o concentrație crescută a hormonului tiroidian seric (TSH) și o concentrație scăzută a tiroxinei serice (T4). Mai dificilă este gestionarea unui pacient cu hipotiroidism subclinic, la care TSH seric este crescut, dar nivelul T4 este normal și care este fie asimptomatic, fie are doar simptome nespecifice. Lăsați netratați, unii dintre acești pacienți vor dezvolta în cele din urmă hipotiroidism evident. Aici discutăm despre utilizarea tiroxinei la pacienții cu hipotiroidism subclinic.
fundal
Ce este hipotiroidismul subclinic?
Pacienții sunt descriși ca având hipotiroidism subclinic atunci când concentrațiile lor serice de T4 și triiodotironină (T3) sunt normale, concentrația serică de TSH este crescută (adică peste intervalul de referință tipic 0,5-5 mU/L) și nu au simptome specifice sau semne de disfuncție tiroidiană. Multe dintre aceste caracteristici au avut hipertiroidism și au dezvoltat hipotiroidism în urma tratamentului dat pentru a distruge funcția glandei tiroide hiperactive. Majoritatea, cu toate acestea, vor fi diagnosticate după investigarea simptomelor nespecifice, cum ar fi oboseala sau creșterea în greutate.
Prevalenta
Hipotiroidismul subclinic spontan este mai frecvent la femei și incidența crește odată cu vârsta și este asociată cu prezența anticorpilor antitiroidieni. Cu toate acestea, concentrațiile serice de TSH nu cresc ca urmare a îmbătrânirii la femei sau bărbați. În sondajele comunitare, s-a constatat că aproximativ 10% dintre femeile cu vârsta peste 55-60 de ani au o concentrație serică de TSH peste 5 sau 6 mU/L. 1-3 Deși hipotiroidismul subclinic se poate dezvolta spontan, afecțiunea este mai frecventă la pacienții care au fost tratați pentru hipertiroidism fie cu iod-131, fie prin intervenție chirurgicală, și la cei cu boli autoimune specifice organelor, cum ar fi anemia pernicioasă, diabetul zaharat insulino-dependent. sau boala Addison.
Istoria naturală a hipotiroidismului subclinic
Într-un sondaj comunitar efectuat la 2779 de pacienți din Marea Britanie, în care pacienții au fost urmăriți după 20 de ani, femeile cu hipotiroidism subclinic aveau mai multe șanse de a dezvolta hipotiroidism evident dacă aveau anticorpi împotriva enzimei peroxidazei tiroidiene microsomale. 4 Rata anuală de progresie la femei a fost de 4,3% dacă TSH a depășit 6 mU/L și s-au detectat anticorpi peroxidazei tiroidiene, 2,6% dacă s-a crescut concentrația serică de TSH și 2,1% dacă au existat anticorpi, dar concentrația serică de TSH a fost normal. Bărbații au fost mai puțin afectați de hipotiroidismul subclinic decât femeile, dar au mai multe șanse de a experimenta progresia bolii. 4 Riscul de a dezvolta hipotiroidism în decurs de 20 de ani a crescut odată cu nivelul seric inițial de TSH: 1% în cazul în care acesta a fost de 2,5 mU/L (la pacienții cu antitiroid-anticorpi negativi); 4% unde a fost 5,0 mU/L. Progresia către hipotiroidismul evident este, de asemenea, mai frecventă atunci când pacientul are peste 60 de ani 5 sau când concentrația serică de TSH este crescută în urma terapiei cu iod-131. 6
Definiția normal range
Nu există un prag absolut între hipotiroidism și eutiroidism. Cu toate acestea, deoarece calculul intervalului de referință acceptat (0,5 până la 5-6 mU/L) include probabil unele persoane cu insuficiență tiroidiană ușoară, limita superioară reală a concentrației normale de TSH este probabil să fie mai mică de 5-6 mU/L.
De ce să începeți tiroxina?
Efect asupra simptomelor
Într-un studiu dublu-orb, 33 de femei, tratate anterior pentru hipertiroidism, cu concentrații serice de TSH mai mari de 3,5 mU/L (un prag sub limita superioară acceptată) și simptome nespecifice, au fost randomizate pentru a primi fie placebo, fie tiroxină pentru unul an. Simptomele s-au îmbunătățit la 47% dintre pacienții tratați cu tiroxină comparativ cu 19% dintre cei tratați cu placebo (p 7 Un alt studiu dublu-orb, încrucișat, a implicat 20 de femei din populația generală cu concentrație serică de TSH mai mare de 4 mU/L și fără simptome de hipotiroidism: 4 din 17 femei care au finalizat studiul s-au îmbunătățit în timpul fazei de tiroxină de 6 luni în comparație cu faza placebo, după cum se judecă prin testele psihometrice și prin propriul lor grad de bunăstare.
Efect asupra lipidelor din sânge și a bolilor cardiovasculare
Hipercolesterolemia este o caracteristică recunoscută a hipotiroidismului evident, dar nu este clar dacă hipotiroidismul subclinic contribuie la dezvoltarea bolilor cardiace ischemice.
O meta-analiză a 13 studii de intervenție cu tiroxină care a implicat 278 de pacienți cu hipotiroidism subclinic a indicat faptul că terapia cu tiroxină, care a redus nivelul TSH la nivelul normal, a scăzut colesterolul plasmatic total cu doar 0,4 mmol/L, independent de nivelul plasmatic inițial (adică o reducere medie cu 6% a concentrației totale de colesterol). 9
Rezultatele unui studiu mic, ne-randomizat, controlat sugerează că pacienții cu hipercolesterolemie care au dezvoltat deja o boală aterosclerotică pot beneficia de tiroxină. Studiul a implicat 31 de femei cu claudicație intermitentă și TSH crescut (> 4 mU/L); tratamentul cu tiroxină timp de 1 an a fost asociat cu o morbiditate mai mică și o progresie mai mică a bolii arteriale decât la un grup netratat. 10 Aceste beneficii au fost asociate cu creșterea lipoproteinelor cu densitate ridicată, reducerea colesterolului total și reducerea concentrațiilor de lipoproteine apo-B.