Folosirea dietei ketogenice pentru tratarea epilepsiei atrăgătoare într-un caz de encefalopatie glicină
Lauryn Currens, MD
Un băiat diagnosticat cu encefalopatie glicină în perioada nou-născut a fost inițiat în dieta ketogenică la vârsta de 11 ani pentru tratamentul epilepsiei refractare la medicamente.
Un băiat diagnosticat cu encefalopatie cu glicină în perioada nou-născut a fost inițiat în dieta ketogenică la vârsta de 11 ani pentru tratamentul epilepsiei refractare la medicamente.
Introducere
Encefalopatia cu glicină, denumită anterior hiperglicemie non-ketotică, este o eroare autosomală recesivă înnăscută a metabolismului care implică sistemul de scindare a glicinei. Are o incidență de 1: 60.000. Ca urmare a acestui defect, glicina se acumulează în mai multe țesuturi ale corpului, inclusiv în creier. 1-4 Vârsta debutului variază de la perioada neonatală până la copilărie și severitatea clinică variază de la o formă atenuată la severă. Cei cu forma severă suferă de letargie, comă, convulsii, apnee și moarte timpurie. 1.3 Cu toate acestea, aproximativ 15% dintre pacienții cu debut neonatal și 50% dintre pacienții cu debut în timpul copilăriei au o formă atenuată. Cei cu forma atenuată se confruntă cu dizabilități intelectuale, convulsii, hiperactivitate, coree, letargie și ataxie. 3
Mecanismul de scindare a glicinei este compus din 4 proteine, P-, T-, H- și L-. S-a stabilit că
80% dintre pacienții cu defect de glicină au eroarea în proteina P, 1,4
Encefalopatia cu glicină poate fi diagnosticată și prin analize biochimice și moleculare. Poate fi diagnosticat cu un nivel ridicat de glicină în lichidul coloanei vertebrale cerebrale comparativ cu plasma, precum și prin testarea mutațiilor genelor GLDC, AMT și GCSH. 2
Scopul tratamentului este reducerea concentrației plasmatice de glicină și blocarea receptorilor glicinergici. Opțiunile de tratament includ: benzoați de sodiu și antagoniști ai situsului receptorului NMDA, cum ar fi dextrometorfan, ketamină și felbamat. În afară de terapia medicală, dietele cu conținut scăzut de proteine pot ajuta la scăderea glicinei plasmatice. 1,4 S-a raportat că dieta ketogenică reduce frecvența convulsiilor și scade nivelurile de glicină la 4 pacienți anteriori. 8
Prezentăm dieta ketogenică ca o terapie pentru tratarea convulsiilor intratabile și scăderea nivelului de glicină plasmatică la un pacient cu encefalopatie glicină și revizuim literatura actuală cu privire la acest tratament.
Raport de caz
Un băiat de 11 ani a fost transferat la instituția noastră pentru evaluarea și gestionarea encefalopatiei cu glicină. Pacientul s-a născut pe termen lung în Puerto Rico din părinți non-consanguini cu o greutate la naștere de 3,9 kg. Familia a raportat că a fost externat din spital în ziua a 3-a de viață și a fost readmis în aceeași zi într-o stare comată. Pacientul a rămas în spital timp de 40 de zile și, în această perioadă, a fost diagnosticat cu encefalopatie glicină pe baza raportului glicină/glicină serică a lichidului cefalorahidian crescut (> 0,08). Cu toate acestea, concentrația sa specifică de glicină plasmatică și raportul LCR la glicină plasmatică nu ne-au fost puse la dispoziție. Prin urmare, s-a făcut o testare genetică pentru a confirma diagnosticul și a indicat faptul că pacientul are o variantă patogenă homozigotă c.499G> T identificată în gena GLDC.
Prima criză raportată a pacientului a fost în ziua a 3-a de viață. Convulsiile sunt raportate ca rigiditate a picioarelor și brațelor, ochii deviați spre dreapta și vocalizare. În decurs de 2 luni, pacientul a dezvoltat alte semiologii convulsive, inclusiv convulsii hemiclonice pe partea dreaptă. Cu șase luni înainte de transfer, părinții pacientului l-au dus la secția de urgență, deoarece au văzut mișcări sacadate ale brațului și piciorului drept. Neurologul său și-a titrat fenobarbitalul la 1 mg/kg/zi și levetiracetam la 60 mg/kg/zi, ceea ce, potrivit părinților, a făcut pacientul mai letargic fără o îmbunătățire semnificativă a frecvenței convulsiilor.
Când pacientul avea 11 ani, neurologul său a sugerat dieta ketogenică datorită scăderii capacității de reacție și hrănirii slabe datorită letargiei observate după titrarea medicației. Nu a fost clar dacă răspunsul scăzut a fost un efect secundar al schimbării sale recente în medicația antiepileptică, agravarea encefalopatiei din starea sa metabolică de bază sau convulsii frecvente (mai mult de 20 pe zi). A fost admis în instituția noastră pentru a iniția dieta ketogenică.
La internare, examenul său neurologic a fost semnificativ pentru hipotonie axială și apendiculară la toate membrele. Era nonverbal și nu era interactiv, dar își urmărea mama și tatăl cu ochii. Medicamentele sale includeau dextrometorfan, lamotrigină, clobazam, levetiracetam și fenobarbital.
Pacientul a fost inițiat pe dieta ketogenă ca internat în Unitatea de monitorizare a epilepsiei pediatrice (UEM) pe un raport 2: 1 și titrat cu 0,5 zilnic până la un obiectiv de 3: 1.
Pacientul a fost conectat pentru monitorizarea electroencefalografiei video (VEEG) pe durata internării în spital pentru a-și caracteriza fondul electrografic. EEG a demonstrat complexe de vârf și de undă multifocale și bifrontale, epoci frecvente de atenuare generalizată, trăsături rudimentare ale somnului, fără un ritm dominant posterior bine susținut și încetinire difuză. Crizele tonice generalizate electroclinice au fost observate până în a doua zi după inițierea dietei, care este și momentul în care analiza urinei pacientului a început să demonstreze corpuri cetonice.