FICATUL GRAS este afectat în HIV și hepatită
"Steatohepatita nealcoolică: Rezumatul unei conferințe AASLD cu un singur subiect"
. Deoarece adenozin trifosfatul (ATP) este esențial pentru menținerea integrității celulare, epuizarea acestuia poate predispune la leziuni hepatocelulare. Studiile făcute încă din activitatea lui Dianzani din anii 1950 au arătat că nivelurile hepatice de ATP sunt epuizate în modelele experimentale ale ficatului gras. Leziunile mitocondriale pot fi o cauză a reducerii depozitelor hepatocelulare de ATP din NASH.
. Răspunsul la leziunea hepatocelulară cronică variază dramatic în rândul pacienților individuali cu afecțiuni hepatice, explicând posibil de ce steatohepatita este relativ bine tolerată la unii, dar este asociată cu fibroza care se acumulează rapid la alții. Această variabilitate poate fi explicată parțial de o varietate de polimorfisme ale mediatorilor peptidici ai cascadei inflamatorii și ale receptorilor acestora.
. Exercițiul fizic și dieta continuă să fie pietrele de temelie ale terapiei.140 Deși este recomandat în mod obișnuit împreună, conceptul individului cu grăsime adecvată (adică relativ bine condiționat, dar obez) este relevant și sugerează un beneficiu al exercițiului fizic chiar și în absența pierderii în greutate. Exercițiile fizice modifică utilizarea substratului în mușchii scheletici și sensibilitatea la insulină, deși doar aproximativ o treime dintre pacienți ating nivelurile țintă de exercițiu, iar persoanele obeze pot fi rezistente la aceste modificări. Un număr mic de studii privind dieta și terapia exercițiilor fizice au fost raportate atât la adulți, cât și la copii. Acestea relevă de obicei parametri biochimici îmbunătățiți, dar modificări variabile în histologie. Exacerbarea histologică a fost observată atunci când rata pierderii în greutate a depășit 1,6 g/săptămână. Regimurile de exerciții de intensitate mai mare sunt probabil mai eficiente în producerea unor modificări metabolice semnificative.
Patogeneza NASH este multifactorială. Rezistența la insulină poate fi un factor important în acumularea de grăsimi hepatocelulare, în timp ce excesul de acizi grași intracelulari, stresul oxidant, epuizarea adenozin trifosfatului (ATP) și disfuncția mitocondrială pot fi cauze importante ale leziunii hepatocelulare la nivelul ficatului steatotic. Sunt depuse eforturi pentru a rafina rolul rezistenței la insulină în NASH și pentru a determina dacă îmbunătățirea sensibilității la insulină farmacologic este un tratament eficient. Un stil de viață modificat poate fi un mijloc mai eficient de îmbunătățire a sensibilității la insulină. Agenda de cercetare pentru viitor include stabilirea rolului rezistenței la insulină și a metabolismului anormal al lipoproteinelor în NASH, determinarea patogeniei leziunii celulare, definirea anomaliilor genetice predispozante, identificarea unor predictori mai neinvazivi ai bolii și definirea terapiei eficiente. (HEPATOLOGIE 2003; 37: 1202-1219.)
Notă editorială de la Jules Levin: NRTI-urile utilizate în tratamentul antiretroviral al HIV pot duce la toxicitate mitocondrială pentru celule. Dar, din câte știu, nu am studiat încă acest efect la nivelul celulelor hepatice, în special la persoanele cu hepatită cronică C și B. De asemenea, persoanele infectate cu HIV pot suferi rezistență la insulină, diabet și lipide crescute la TARGA. Mai multe studii mici au descoperit că persoanele infectate cu HIV și VHC sau VHB prezintă un risc crescut în comparație cu persoanele infectate numai cu HIV pentru modificări ale corpului (lipodistrofie), anomalii metabolice și rezistență la insulină. Aceste afecțiuni pot avea, de asemenea, un efect asupra ficatului pentru persoanele infectate cu hepatita C și B. Dar efectul asupra ficatului pentru persoanele cu VHC și VHB nu a fost încă explorat în mod adecvat. Următorul este un rezumat al discuțiilor prezentate la Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) Conferință clinică subiect unic asupra steatohepatitei nealcoolice (NASH), care a avut loc la Atlanta, Georgia, în perioada 20-22 septembrie 2002. Programa și materialele prelegerii pregătite de către cei 25 de prezentatori ai conferinței formează baza acestui rezumat. În calitate de organizatori de cursuri, autorii acestui rezumat ar dori să recunoască prezentatorii pentru contribuțiile lor substanțiale.
Obiectivul acestei conferințe a fost de a reuni cercetători activi din domeniul științei clinice și de bază în domeniul bolilor hepatice grase pentru a analiza critic ultimele evoluții și a împărtăși idei cu privire la patogenie, diagnostic și tratament. Un punct central al întâlnirii a fost rolul rezistenței la insulină și al hiperinsulinemiei în patogeneza bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) și a NASH. Datorită naturii concentrate a conferinței, multe aspecte cheie ale bolilor de ficat gras nu au putut fi discutate în profunzime. Scopul acestui raport este de a oferi o imagine de ansamblu asupra conferinței și de a nu rezuma toate aspectele NAFLD și NASH.
Termenul NASH, inventat de Ludwig și colab.1 în 1980 pentru a descrie rezultatele biopsiei la pacienții cu steatohepatită în absența unui consum semnificativ de alcool, a servit bine câmpului, atrăgând atenția asupra acestei entități și promovând cercetări suplimentare. Cu toate acestea, acest termen inclusiv a devenit problematic, deoarece necesită un patolog să facă o declarație clinică despre consumul de alcool. Așa cum s-a propus recent, 2,3 un nume alternativ de steatohepatită metabolică a fost discutat, dar nu a fost acceptat în mod uniform. O altă alternativă luată în considerare de către patologi este simplificarea în continuare a nomenclaturii prin raportarea numai a steatohepatitei utilizând criterii specifice (a se vedea mai târziu) și lăsând la latitudinea clinicienilor să atribuie factorii de cauzalitate și de risc.
Definirea NAFLD și NASH și semnificația „nealcoolic”
NAFLD este definit în prezent ca acumularea de grăsime în ficat care depășește 5% până la 10% din greutate, dar se estimează practic ca procentul de hepatocite încărcate de grăsime observat prin microscopie cu lumină.4 Dacă NAFLD cu cantitatea minimă de grăsime este cu adevărat o boală, prin urmare a fost dezbătut D-ul din acronim, sau pur și simplu o stare benignă. Progresia către ciroză este rară la NAFLD ușoară, totuși a fost observată o progresie și orice cantitate de grăsime poate sensibiliza ficatul la leziuni din alte cauze. În mod clar, există un acord larg cu privire la necesitatea unui consens cu privire la criteriile precise pentru clasificarea, clasificarea și stadializarea leziunilor histologice în aceste tulburări cunoscute în mod colectiv ca NAFLD (vezi mai târziu).
Inerent definirii NAFLD și NASH este pragul la care steatohepatita devine legată de alcool. Aceasta nu este o distincție puternic delimitată. Multe centre acceptă până la 14 până la 28 de unități de etanol pe săptămână (până la 20-40 g/zi la bărbați și 20 g/zi la femei), în timp ce alți anchetatori au folosit un nivel limită de 7 unități/săptămână (10 g/d) sau mai puțin. Un raport a sugerat că aportul limitat de alcool este protector împotriva NASH (precum și a diabetului). Având în vedere beneficiile pentru sănătate derivate din ingestia modestă de etanol, este puțin probabil ca această problemă să fie rezolvată cu ușurință. Așa cum Dr. Oliver James a sugerat că un compromis rezonabil este să accepți o cifră de lucru de 14 unități/săptămână (20 g/zi sau aproximativ egal cu 2 pahare de vin pe zi) cu recunoașterea faptului că va exista incertitudine în zonele gri ale acestei limite. . Acest nivel limită este cu mult sub pragul tradițional pentru boala hepatică indusă de alcool.
Spectrul anomaliilor histologice definite de NAFLD include steatoza simplă (steatoza fără alte leziuni) și NASH ca forme mai extreme. Modul în care NASH este cel mai bine definit rămâne nesigur, deoarece există o diversitate semnificativă de opinii în rândul patologilor experți cu privire la necesitatea și caracterul descoperirilor specifice. Acestea includ cantitatea și tipurile de grăsime (macrovesiculară și microvesiculară), inflamația lobulară (acută și/sau cronică) și fibroza (zona 3 și portalul). În plus, constatările histologice la populația pediatrică pot diferi de cele la adulți. Una dintre caracteristicile histopatologice cheie ale NASH la adulți este prezența fibrozei perisinusoidale, în timp ce la copii fibroza portală poate fi mai caracteristică.