Femeie de 52 de ani cu disfagie
Sahil Khanna
* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN
Amit Noheria
* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN
Charles H. Rohren
† Consilier pentru rezidenți și consultant în medicină internă pentru îngrijirea primară, Clinica Mayo, Rochester, MN
O femeie de 52 de ani a prezentat disfagie, care a început la vârsta de 30 de ani. Inițial, disfagia a fost intermitentă, dar a progresat către apariții zilnice în ultimii 2 ani. A avut progresiv mai multe dificultăți în a înghiți solide, dar nu și lichide. Pacienta a descris o senzație de spasm în piept, care a apărut imediat ce a început să mănânce; acest lucru devenise mai proeminent în ultimele 6 luni. Aproape o dată pe săptămână, mâncarea se „bloca” în esofag și trebuia să o regurgiteze pentru a ameliora disconfortul. Pâinea și carnea erau infractorii obișnuiți. Mecanismul de înghițire orofaringian nu a fost compromis. Pacienta a avut „arsuri la stomac” în fiecare săptămână în ultimii 2 ani, pe care a descris-o ca o senzație de arsură care radiază de la nivelul inferior la cel mediu și intern; a fost ameliorat cu antiacide. Ea a negat aspirația, halitoza, masa gâtului, febrile, transpirațiile nocturne, pierderea inexplicabilă în greutate, sațietatea precoce, hematemeza, hematochezia, melena, expunerea la radiații sau leziunile caustice ale esofagului.
Pe lângă disfagie, pacientul a experimentat dispnee progresivă timp de 4 ani, care fusese atribuită astmului. Dispneea a fost episodică și în cea mai mare parte a efortului, dar a apărut ocazional în repaus. Nu a existat o relație clară cu expunerea la alergeni de mediu. Ea a negat alergiile sezoniere sau alimentare, febra fânului, eczemele sau dermatita. Pacienta a avut antecedente de bătăi neregulate ale inimii asociate cu contracții ventriculare premature benigne, dar a negat durerea toracică la efort, diafroreza, senzația de amețeală sau sincopa. Problemele medicale cronice includeau anemia megaloblastică din cauza deficitului de vitamina B12, obezitate, hiperlipidemie, migrene și depresie. Istoricul chirurgical a fost remarcabil pentru amigdalectomie, apendectomie și histerectomie. Avusese o istorie de fumat de 30 de ani, dar se abținuse în ultimii 8 ani și încetase să mai bea alcool în urmă cu 20 de ani. Medicamentele programate au fost nadolol, lovastatină, fluoxetină și vitamina B12. Medicamentele luate după necesități au fost butalbitalaspirina-cafeină, sumatriptan și carisoprodol.
La examinarea fizică, pacientul era obez (indicele de masă corporală, 31,2 kg/m 2 [calculat ca greutate în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrati]). Semnele vitale au fost după cum urmează: tensiunea arterială, 105/67 mm Hg; ritmul cardiac, 63 bătăi/min; și frecvența respiratorie, 18 respirații/min. Rezultatele examinărilor cardiace, pulmonare, abdominale și neurologice nu au fost remarcabile. La chestionarul de sănătate al pacientului, ea a obținut un scor 7 pe maximum 27 de puncte, sugerând o depresie ușoară.
Care dintre următoarele este cel mai bun test inițial pentru a evalua disfagia acestui pacient?
Monitorizarea ambulatorie a pH-ului
Test de respirație pentru Helicobacter pylori
Studiul înghițiturii de bariu
Studiu video înghiți
Monitorizarea ambulatorie a pH-ului nu este utilă în evaluarea disfagiei solid-alimentare. Poate confirma boala de reflux gastroesofagian (GERD) și poate monitoriza adecvarea tratamentului la pacienții cu simptome persistente, în ciuda tratamentului cu medicamente care suprimă acidul. Infecția cu H pylori provoacă arsuri la stomac și ulcer peptic, dar nu explică disfagia. Esofagogastroduodenoscopia este utilă pentru evaluarea disfagiei și este testul de alegere în acest caz, deoarece vizualizează mucoasa esofagiană, permite evaluarea defectelor structurale și anatomice și obține probe de biopsie dacă este indicat clinic. Cu toate acestea, leziunile subtile, cum ar fi un inel mic sau diverticul, pot fi ratate. Un studiu de înghițire cu bariu ar putea fi util pentru a evalua disfagia orofaringiană, dismotilitatea esofagiană și anomaliile structurale care cauzează hrană solidă progresivă și lichidifagie. Un studiu video de înghițire permite vizualizarea mecanismului de înghițire, făcându-l util pentru evaluarea disfagiei orofaringiene.
La EGD, modificările mucoasei au fost în concordanță cu aspectul inelat și brazdarea longitudinală. La joncțiunea gastroesofagiană nu a fost evidentă nicio hernie hiatală sau leziune la reflux. Stomacul, bulbul duodenal și duodenul postbular erau normale.
Pe baza simptomelor și a constatărilor endoscopice, care dintre următoarele este cel mai probabil diagnostic?
Leziunea esofagiană indusă de pastile
Esofagita eozinofilă (EE)
În timpul EGD, a fost introdus un diagnostic de EE.
Care dintre următoarele ar fi cel mai util în diagnosticarea EE la pacientul nostru?
Biopsii esofagiene multiple
Numărul de celule albe din sânge cu diferențial
Ser de nivel IgE
Istoricul pacientului și aspectul EGD sunt adecvate
Efectuarea biopsiei esofagiene este următorul pas. Sensibilitatea găsirii infiltrației eozinofile poate fi crescută substanțial prin obținerea mai multor exemplare de biopsie (cel puțin 6) din cele două treimi superioare ale esofagului și fixarea exemplarelor în formalină sau paraformaldehidă în loc de fixator Bouin. 5.6 Eozinofilia periferică și nivelurile serice crescute de IgE nu sunt utile în diagnosticul EE, deoarece sunt insensibile și nespecifice. 7 Deși EE poate fi asociată cu alergii atopice, rinită și astm, testarea formală a alergiilor nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului. Istoricul pacientului și aspectul EGD sunt sugestive, dar nu suficiente pentru a stabili un diagnostic de EE.
Mai multe probe de biopsie obținute din cele două treimi superioare ale esofagului au demonstrat mucoasa esofagiană scuamoasă hiperplazică cu mai mult de 35 de eozinofile intraepiteliale pe câmp de mare putere (HPF).
Care dintre următoarele este următorul cel mai bun pas în gestionarea acestui pacient?
Inhibitor al pompei de protoni (PPI)
Fluticazonă aerosolizată înghițită
Tratamentul cu anticorpi anti-interleukină (IL) 5
Tratamentul cu PPI este următorul pas, deoarece unii pacienți au rezoluție clinică și histologică numai cu terapia PPI. 8 Acest lucru sugerează că GERD poate fi cauza principală sau factorul exacerbator al EE. 9.10 GERD poate imita, provoca, coexista cu sau poate fi exacerbat de EE. 11-13 Fluticazonă aerosolizată înghițită cu doze mari este de obicei prima linie de tratament EE după un studiu de PPI pentru a exclude GERD. Dilatarea esofagiană nu ar fi recomandată în acest moment, deoarece este rezervată pacienților la care fluticazonă înghițită eșuează și care au disfagie persistentă care duce la pierderea în greutate sau care prezintă o impactare alimentară. Prednisonul oral nu este recomandat pentru boala ușoară, dar trebuie luat în considerare la pacienții cu boală refractară severă care nu răspund la dilatarea esofagiană. Studiile pe animale au demonstrat rolul IL-5 în patogeneza EE; cu toate acestea, în prezent, dovezile clinice sunt insuficiente pentru a recomanda terapia cu anticorpul monoclonal umanizat mepolizumab. 14.15