Evaluarea și gestionarea nutriției în editori de Iris cu boli hepatice cronice
Michael Rogers * și Steven Lichtman
Departamentul de Gastroenterologie Pediatrică, University of North Carolina Children's Hospital, SUA
Michael Rogers, Departamentul de Gastroenterologie Pediatrică, Universitatea din North Carolina Children's Hospital, SUA.
Data primirii: 18 decembrie 2019; Data publicării: 03 ianuarie 2020
Abstract
Introducere
Nu există o definiție standard a malnutriției. O definiție generală adesea citată pentru adulți afirmă „o stare de nutriție acută, subacută sau cronică în care diferite grade de supranutriție sau subnutriție cu sau fără activitate inflamatorie au condus la o schimbare a compoziției corpului și la diminuarea funcției” [1]. Rețineți că supranutriția este considerată malnutriție, dar cea mai mare parte a discuțiilor din această revizuire se vor referi la malnutriție ca subnutriție [2]. Boala hepatică cronică (CLD) este o cauză stabilită a malnutriției. Malnutriția proteică-calorie apare la 65-90% dintre pacienții cu CLD prin mai multe mecanisme diferite [3]. Ficatul este esențial pentru funcționarea metabolică normală. Astfel, CLD este asociată cu factori multipli care contribuie la alterarea metabolismului care duce la malnutriție. Această revizuire va examina domeniul de aplicare al malnutriției la pacienții cu CLD, implicațiile sale, mecanismele prin care apare malnutriția, metodele de evaluare a stării nutriționale, a deficitelor nutriționale specifice și abordările actuale de tratament.
Implicațiile clinice ale malnutriției în CLD
Factorii responsabili de malnutriție la pacienții cu CLD
Evaluarea clinică a stării nutriționale
Metode noi pentru evaluarea nutrițională
Forța de prindere a mâinii (HGS): Aceasta poate fi măsurată prin dinamometrie. HGS este un indicator fiabil al capacității funcționale și este util în special pentru urmărirea aceluiași pacient în timp [19]. Cu toate acestea, nu este fiabil la populația pediatrică, deoarece nu sunt disponibile norme ajustate în funcție de vârstă. Mai mult, testul în sine este o provocare pentru copiii mai mici să opereze. Sharma și colab. a comparat mai mulți parametri nutriționali la adulții cu boli hepatice, inclusiv SGA, MUAC, TST și HGS. Ei au comparat aceste metode la controalele sănătoase, la pacienții cu hepatită cronică și la pacienții cu ciroză. Toate metodele au evidențiat semne mai slabe de malnutriție la pacienții cu ciroză [20]. A fost apoi efectuată o analiză de sensibilitate care a arătat că HGS a avut cele mai bune valori predictive pozitive și negative pentru diagnosticarea malnutriției. HGS devine o metodă clinică mai frecvent aleasă pentru diagnosticarea malnutriției la adulții cu CLD.
Analiza impedanței bioelectrice (BIA): Aceasta este o tehnologie neinvazivă, sigură, ușor de realizat și relativ ieftină care măsoară grăsimea corporală totală. Un curent ușor este trimis prin corp și rezistența la curent variază în funcție de diferite țesuturi. Curentul se mișcă mai lent prin os și grăsime, dar mai rapid prin apă, ca sângele. Testul reflectă apa totală a corpului care poate fi apoi utilizată pentru a estima masa fără grăsimi. Diferența dintre greutatea totală și masa fără grăsime este grăsimea corporală. Rezultatele sunt afectate de starea fluidelor și electroliților, exercițiile recente, mesele, creșterea și compoziția generală a corpului care se modifică în timp [21,22]. Limitările sunt explicate în detaliu de Kyle [23], care observă că compoziția corpului se schimbă semnificativ între copii și adulți, deci ecuațiile utilizate pentru calcularea masei grase sunt diferite în diferite populații. Astfel, niciun studiu nu a dovedit o fiabilitate mai bună pentru BIA în populația CLD comparativ cu alte metode.
Calorimetrie indirectă: aceasta măsoară cheltuielile de energie de repaus (REE) prin măsurarea consumului de oxigen și a producției de dioxid de carbon. Dacă REE este cu 10-20% peste nivelul așteptat, acest lucru ar indica o stare hipermetabolică și ar indica faptul că pacientul are nevoie de mai multe calorii decât se aștepta de obicei. În mod surprinzător, studiile au inclus inclusiv dacă pacienții cu CLD au crescut semnificativ REE. În consecință, calorimetria indirectă nu a fost utilizată ca indicator de încredere al stării nutriționale în CLD.
Fragilitatea: Fragilitatea a devenit o zonă de interes recent și cuprinde mai mult decât starea nutrițională. Acesta cuprinde funcția generală a pacientului și include malnutriție, forță și rezistență. Testarea inițială a implicat pacienți geriatrici și a inclus 5 elemente care au produs un scor care a fost reproductibil [24]. Elementele includ slăbiciune (adesea măsurată prin HGS), încetineală (distanța de la o plimbare de 6 minute), contracție (indică pierderea în greutate, adesea măsurată cu TSF), epuizare (măsurată prin chestionar) și activitate fizică scăzută (măsurată și cu un chestionar ).).
Lai și colab. [27] a modificat acest concept pentru a crea un scor de fragilitate specific ficatului care să accentueze fragilitatea fizică și aceasta a inclus HGS, timpul pentru a face 5 standuri de scaune și timpul pentru a deține poziții diferite de echilibru [25,26]. Ei au arătat că adulții cu scoruri mai ridicate de fragilitate specifică ficatului au avut o rată de mortalitate mai mare în timp ce se aflau pe lista de așteptare pentru transplant de ficat. De asemenea, au arătat că evaluarea clinică vizuală a medicului pentru fragilitate a fost inexactă în comparație cu sistemul lor de notare. Medicii nu au reușit să diagnosticheze fragilitatea clinic și au subestimat severitatea fragilității la pacienții cu CLD. O declarație recentă de opinie a experților a menționat că furnizorii ar trebui să măsoare fragilitatea fizică (ceea ce este foarte important atunci când se are în vedere intervenția chirurgicală), precum și fragilitatea legată de disfuncția cognitivă. Cu toate acestea, în prezent nu există standarde acceptate pentru evaluarea fragilității secundare disfuncției cognitive și nici modul în care medicamentele psihoactive pot confunda această relație [25,28].
Lurz și colab. [29] a adaptat recent acest instrument pentru a demonstra fragilitatea la copiii cu vârsta cuprinsă între 5-17 ani folosind 5 parametri similari studiilor inițiale în geriatrie. Ei au descoperit că a existat o incidență mai mare a fragilității la pacienții copii și adolescenți cu boală hepatică în stadiu final (16 din 35 de pacienți) comparativ cu cei cu CLD (mai ales hepatită autoimună stabilă, doar 1 din 36 de pacienți). De asemenea, au descoperit că cele mai anormale elemente ale scorului erau slăbiciunea și încetineala, nu contracția. Au confirmat constatările observate la pacienții adulți cu CLD care au arătat că SGA nu a fost comparat cu exactitate cu acest instrument. În mod remarcabil, scorul de fragilitate nu s-a corelat bine cu scorul PELD/MELD. Sunt necesare mai multe studii pentru a înțelege modul în care scorul de fragilitate atât la copii, cât și la adulți are impact asupra rezultatelor pe termen scurt și lung ale CLD. Niciun studiu nu a confirmat încă dacă evaluarea fragilității este mai mult sau mai puțin utilă decât alte evaluări acceptate ale stării nutriționale în CLD. Empiric, ne-am aștepta ca o nutriție și exerciții fizice îmbunătățite să îmbunătățească fragilitatea. Studiile noi folosesc fragilitatea ca marker predictiv pentru rezultate. Prezicem că scorurile de fragilitate vor deveni în curând o parte de rutină a evaluării candidaților la transplant hepatic.
Sarcopenia - o nouă componentă a evaluării CLD
Lurz și colab. [12] a publicat recent un raport despre sarcopenie la copii și adolescenți cu CLD. Au comparat 23 de sugari (cu vârsta cuprinsă între 0,5 și 3,6 ani) cu boală hepatică în stadiul final (ESLD) cu 46 de controale sănătoase. Au folosit scanări tomografice computerizate (CT) pentru a măsura suprafața mușchiului psoas la L3-L4 și L4-5. Suprafața musculară Psoas este considerată un parametru excelent pentru evaluarea sarcopeniei, deoarece acești mușchi sunt relativ independenți de activitate și de retenția de apă. Suprafața psoas poate fi, de asemenea, normalizată la înălțime. Rezultatele lor au arătat diferențe între pacienții pediatrici cu CLD stabilă comparativ cu cei cu ESLD. Similar cu fragilitatea, suprafața mușchiului psoas nu s-a corelat cu scorurile PELD. Probabil, evaluarea de rutină a sarcopeniei va fi un alt factor adăugat la evaluarea candidaților la transplant hepatic în viitor.