Etiologia bolii diverticulare și fiziopatologia bolii diverticulare
Kristina G. Hobson
1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Clinica Lahey, Burlington, Massachusetts
Patricia L. Roberts
1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Clinica Lahey, Burlington, Massachusetts
Abstract
Boala diverticulară este răspândită în țările occidentale și totuși patogeneza sa rămâne puțin înțeleasă. Teoriile comune ale cauzei bolii diverticulare s-au concentrat pe motilitatea colonului, aspectele structurale ale peretelui colonic și rolul factorilor alimentari, în special a fibrelor.
Boala diverticulară este în mare parte o boală a secolului al XX-lea. În timp ce diverticulii au fost descriși de Littre la sfârșitul anilor 1700, Graser a fost în 1899 2 cel care a descris de fapt starea diverticulitei și a berii în 1904 3 care a corelat caracteristicile histologice și clinice.
Diverticuloza colonică este frecventă în țările industrializate și prevalența crește dramatic odată cu creșterea vârstei. Sub vârsta de 30 de ani, aproximativ 1 până la 2% dintre pacienți vor avea diverticuloză, în timp ce diverticuloza se găsește la peste 40% din populație după vârsta de 60 de ani. 4 Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită cu o serie de simptome. de la dureri abdominale ușoare până la peritonită fecală sinceră. Studiile asupra populațiilor occidentale demonstrează o tendință de diverticuloză să apară pe partea stângă, în primul rând în colonul sigmoid (55-95%). 5, 6, 7, 8 Odată cu creșterea vârstei, numărul total de diverticuli crește și apar progresiv mai proximal. Ca urmare, boala diverticulară pe partea dreaptă în societățile occidentale este observată în primul rând la pacienții vârstnici în contextul pan-diverticulozei cu răspândire proximală contiguă. 5, 6 În schimb, boala diverticulară în țările asiatice apare mult mai frecvent pe partea dreaptă, cu până la 70% din diverticul izolat în partea dreaptă. 9, 10, 11
În timp ce termenii diverticuloză, diverticulită și boală diverticulară sunt adesea folosiți interschimbabil, diverticuloză se referă la prezența diverticulilor în colon, diverticulita se referă la prezența inflamației și infecției peridiverticulare, iar boala diverticulară se referă la spectrul complet de simptome cauzate de prezența diverticulilor, inclusiv crampe, balonare, durere și febră.
PATOGENEZA
Teoriile comune cu privire la dezvoltarea diverticulozei se concentrează pe trei domenii: anomalii structurale ale peretelui colonic, motilitatea dezordonată și rolul fibrelor alimentare.
Rezistența pereților colonici/Aspecte structurale
Peretele normal al colonului este format din mucoase, submucoase și straturi musculare. Muskularul propriu constă dintr-un strat interior de mușchi circular și un strat exterior care este concentrat în principal în trei benzi înguste cunoscute sub numele de taeniae coli. Două dintre taenii din colonul sigmoid sunt situate pe marginea antimesenterică a colonului și a treia este situată pe marginea mezenterică. Stratul muscular devine progresiv mai gros în colonul mai distal, în special colonul sigmoid, iar taenele se topesc în cele din urmă în rectul proximal, un reper util pentru identificarea extinderii distale a rezecției atunci când se efectuează o colectomie sigmoidă.
Diverticulele apar în zone cu slăbiciune relativă a peretelui colonic care trec prin stratul muscular circular în care vasele de sânge (vasa recta) pătrund pentru a furniza mucoasa. Ele apar în general în rânduri paralele de-a lungul laturii mezenterice a taenelor antimesenterice; cu progresie, un rând suplimentar de diverticuli poate fi găsit între taeniae antimesenterice. 12 Studiile microscopice ale zonelor colonului cu diverticuli mici timpurii demonstrează zone de subțiere din cauza presupusei atrofii musculare microscopice focale. 5 Odată cu progresia, apare un defect clar al mușchiului, de obicei la locul de penetrare a unui vas, deși lacune în stratul muscular circular. 5 Interesant este că diverticulii rămân izolați de mușchiul circular și rareori, dacă vreodată, pătrund prin taenii. 12
Motivul acestei predilecții pentru dezvoltarea diverticulilor de-a lungul părții mezenterice a taenelor antimesenterice a colonului este neclar. Cea mai probabilă explicație se referă la aportul de sânge muscular colonic care apare din partea mezenterică a colonului. Vasele mari circumferențiale trec peste vârful diverticulului, cu mici perforatoare care trec de-a lungul gâtului diverticulului spre lumenul intestinal. 12, 13 Aceste vase mucoase perforante creează un punct slab în învelișul muscular circular, susceptibil la hernie. Deoarece vasele perforante de pe partea mezenterică sunt ramuri mai proximale și sunt de calibru mai mare, aceste vase creează probabil un punct slab potențial mai mare, explicând astfel progresia diverticulilor de la partea mezenterică la cea antimesenterică numai după ani de boală progresivă.
Motilitate colonică
Pe lângă modificările structurale ale peretelui colonic, modificările motilității colonului au fost implicate în dezvoltarea bolii diverticulare.
Pictorul și colegii au efectuat manometrie sigmoidă și cineradiografie la pacienții cu și fără boală diverticulară. Au descoperit că materialul fecal trece în mod normal prin lungimea colonului cu o schimbare minimă a presiunii. Cu toate acestea, atunci când două contracții haustrale apar într-un anumit segment al colonului în același timp, poate provoca izolarea temporară a acelui segment al intestinului, un proces numit segmentare. Acest proces poate fi asemănat cu dezvoltarea unor compartimente mici în colonul sigmoid sau „vezici mici”. Astfel, colonul părea să nu funcționeze ca un tub, ci ca compartimente individuale care generează presiuni ridicate. Contracția peretelui intestinal determină ulterior o creștere locală a presiunii intracolonice, rezultând o obstrucție funcțională. În acest fel, segmentarea creează o forță de pulsiune care determină distensia vizibilă a diverticulului local. 14 Presiunile ridicate rezultate din segmentare conduc la rândul lor la atrofie musculară focală și hernie mucoasă ulterioară. 10 Diverticulii de pulsație apar cel mai frecvent în colonul sigmoid, deoarece lumenul colonului este cel mai îngust, rezultând generarea celor mai mari presiuni.
Pictorul a arătat că colonul sigmoid normal avea o presiune bazală de câțiva milimetri de mercur peste presiunea atmosferică și presiunea bazală era aceeași la pacienții cu și fără boală diverticulară. 21 Apar și unde de înaltă presiune, care sunt independente de undele peristaltice. La subiecții normali aceste unde au o amplitudine de 10 mm Hg; cu toate acestea, la pacienții cu boală diverticulară, amplitudinea acestor unde poate fi de până la 90 mm Hg și poate dura 10 până la 20 de secunde. Segmentele de colon generează, de asemenea, unde de presiune ridicată ca răspuns la administrarea de sulfat de morfină și prostigmină, dar nu la meperedină.
Studiile care investighează presiunile intraluminale în colon și relația cu dezvoltarea bolii diverticulare prezintă multiple dezavantaje. După cum au subliniat Parks și Connell, 22 există diferențe metodologice legate în special de pregătirea intestinului și de diferiții senzori de presiune utilizați. Unele studii au măsurat o perioadă de timp relativ scurtă (de exemplu, 2 ore, deși perioade de timp de până la 24 de ore pot fi necesare pentru a trage concluzii valide) pentru studiu și un număr mic de pacienți din alte studii au concluzii semnificative limitate.
Alți anchetatori s-au concentrat asupra activității mioelectrice în colon pentru a explica dezvoltarea diverticulozei. Studiile mioelectrice au arătat modele distincte de mobilitate a undelor lente la pacienții cu boală diverticulară în comparație cu sindromul intestinului iritabil. 23 Pacienții cu boală diverticulară au modele anormale de motilitate cu undă lentă de 12 până la 18 cicluri pe minut, în timp ce pacienții cu sindrom de colon iritabil au un model de motilitate de 3 cicluri pe minut. 23, 24 Administrarea tărâțelor nu are niciun efect asupra modelului de motilitate la pacienții cu sindrom de colon iritabil 25; cu toate acestea, administrarea tărâțelor la pacienții cu boală diverticulară determină revenirea la normal a modelului de motilitate. De interes, unele dintre aceste contracții puternice au persistat la pacienți, în ciuda rezecției sigmoide. 26