Efectul hemodinamic al diferitelor tehnici de descărcare a ventriculului stâng în timpul veno-arterial

Informații despre articol

Christiaan Lucas Meuwese, Departamentul de Medicină pentru Terapie Intensivă, Centrul Medical Universitar Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, Olanda. E-mail: [e-mail protejat]

diferitelor

  • Abstract
  • Text complet
  • Referințe
  • Materiale suplimentare
  • Citat de
  • PDF

Abstract

Fundal:

Edemul pulmonar și tromboza ventriculară stângă pot apărea în timpul suportului de viață extracorporeal veno-arterial datorită creșterii încărcăturii cardiace. Această solicitare mecanică poate fi redusă prin diferite tehnici de descărcare a ventriculului stâng. Ne-am propus să rezumăm cantitativ efectele hemodinamice ale metodelor disponibile la pacienții tratați cu suport de viață extracorporeal veno-arterial.

Metode:

Literatura a fost căutată în mod sistematic pentru studiile care raportează descărcarea ventriculului stâng în timpul suportului de viață extracorporeal veno-arterial reflectat de modificările presiunii atriale stângi, a presiunii capilare pulmonare, a presiunii arteriale pulmonare diastolice sau a presiunii end-diastolice ventriculare stângi. Pentru studiile care au inclus aproximativ 10 pacienți pe grup, modificările acestor parametri au fost combinate utilizând (1) diferențe medii standardizate și (2) raportul dintre medii. Evaluarea potențialului prejudecată a fost efectuată pentru toate studiile.

Rezultate:

Opt studii cu criteriile de includere. Tehnicile raportate au inclus utilizarea pompei cu balon intra-aortic (n = 1), pompa de sânge micro-axială (Impella ®, n = 2), ventilația ventriculară stângă (n = 1) și septostomia atrială (n = 4). În general, descărcarea ventriculului stâng a fost asociată cu o reducere semnificativă statistic a parametrilor de preîncărcare (diferențe medii standardizate = -1,05 (interval de încredere de 95% = -1,24 la -0,86) și raportul dintre medii = 0,60 (0,47 la 0,76)). Mărimile efectului au fost cele mai puternice pentru pompa de sânge micro-axială și septostomia atrială (diferențe medii standardizate = -1,11 (-1,55 până la -0,68) și -1,22 (-1,47 până la -0,96) și raportul dintre medii = 0,58 (0,39 până la 0,86) și 0,54 (0,36-0,83), respectiv).

Concluzie:

Descărcarea ventriculară stângă a fost asociată cu o reducere semnificativă a parametrilor de preîncărcare a ventriculului stâng în cadrul suportului de viață extracorporeal veno-arterial. Acest efect poate fi cel mai pronunțat pentru pompa de sânge micro-axială și septostomia atrială.

Introducere

Suportul de viață extracorporeal veno-arterial (VA-ECLS) poate oferi o stabilizare hemodinamică rapidă și salvatoare la pacienții cu șoc cardiogen refractar. Mortalitatea rămâne totuși ridicată și pare parțial atribuibilă supraîncărcării cardiace impusă de o creștere a postîncărcării sistemice datorată VA-ECLS. 1,2 Această suprasolicitare cardiacă poate provoca ischemie miocardică, formarea trombului și edem pulmonar, care la rândul lor pot preveni înțărcarea și recuperarea cu succes.

Pentru a atenua supraîncărcarea ventricularului stâng (VS) în timpul VA-ECLS, sunt utilizate diferite tehnici de descărcare, inclusiv (1) pompă intra-aortică cu balon (IABP), (2) pompă de sânge micro-axială, (3) LA atrială stângă ) ventilație, (4) ventilație VS și (5) septostomie atrială. 3 Un studiu recent de simulare in silico a demonstrat efecte semnificative și diferențiale ale acestor diferite tehnici de descărcare asupra preîncărcării VS în scenarii ipotetice ale pacientului. 4

Mai multe studii observaționale mici au abordat efectul cantitativ al acestor metode asupra preîncărcării LV in vivo. 5 –7 Aceste rapoarte, după cunoștințele noastre, nu au fost revizuite în mod sistematic. Prin urmare, ne-am propus să rezumăm efectul hemodinamic al diferitelor tehnici de descărcare asupra preîncărcării BT în setarea VA-ECLS.

Metode

Căutare sistematică

O cercetare sistematică a literaturii a fost efectuată în PubMed, Embase și Web of Science pentru a identifica studii care au evaluat preîncărcarea VS înainte și după inițierea uneia dintre strategiile de descărcare VS menționate anterior la pacienții tratați cu VA-ECLS pentru șoc cardiogen refractar (interogare de căutare în anexa suplimentară) A).

Intervenția de interes a fost inițierea uneia dintre tehnicile de descărcare menționate anterior la - sau la scurt timp după - inițierea VA-ECLS. Obiectivul principal al studiului nostru a fost o modificare absolută și relativă a presiunii atriale stângi (LAP), a presiunii capilare pulmonare (PCWP), a presiunii arteriale pulmonare diastolice (dPAP) sau a presiunii end-diastolice a ventriculului stâng (LVEDP). Ca obiectiv secundar, sa înregistrat mortalitatea în spital sau la 30 de zile. Studiile trebuiau să conțină aproximativ 10 pacienți. Acest prag a fost ales pentru a spori precizia și acuratețea estimărilor efectelor, deoarece există o probabilitate mai mare de devieri și de părtinire a publicării în studii mai mici. 8 Nu s-au aplicat restricții în ceea ce privește vârsta sau indicațiile pentru VA-ECLS.

Doi recenzori (C.L.M. și D.W.D.) au examinat independent titluri și rezumate. Inconsistențele au fost prezentate unui al treilea recenzor (M.d.H.). Lucrările potențial relevante au fost studiate în text integral. Alte studii relevante au fost recuperate prin referințe încrucișate. Rezumatele conferinței și publicațiile în alte limbi decât engleza au fost excluse. Riscul potențial al studiilor pentru prejudecăți și confuzii a fost evaluat folosind instrumentul ROBINS-I 9, un instrument special dezvoltat și validat pentru evaluarea calității studiilor observaționale. Pe baza întrebărilor îndrumătoare, au fost punctate șapte domenii (scăzut/moderat/grav/critic).

analize statistice

Modificările de preîncărcare au fost analizate în două moduri diferite: (1) ca modificări absolute prin calcularea diferențelor medii standardizate (SMD) și (2) ca o modificare relativă exprimată prin raportul dintre medii (ROM). SMD-urile au fost calculate prin împărțirea modificării absolute a parametrului de preîncărcare la abaterea standard corespunzătoare (SD), calculate pe baza SD-urilor valorilor medii înainte și după intervenție. 10 Erorile standard pentru SMD au fost calculate conform specificațiilor anterioare. 10 Deoarece informațiile despre corelația intra-pacient lipseau în majoritatea studiilor, coeficientul de corelație intra-pacient (r = 0,49) din studiul realizat de Seib și colab. 11 a fost extrapolat la celelalte studii. ROM-urile au fost calculate împărțind valoarea medie după intervenție la valoarea medie înainte de intervenție. 12 O ROM reprezintă deci fracțiunea de preîncărcare prezentă încă după inițierea intervenției. Calculul erorilor standard pentru ROM 12 nu a luat în considerare covarianța dintre măsurători la ambele puncte de timp. Atât SMD, cât și ROM transformate logaritmic au fost reunite prin intermediul unor modele de efecte aleatorii, presupunând modelul de varianță, așa cum a fost propus de DerSimonian și Laird. 13 Inversul erorilor standard a fost folosit ca factor de cântărire.