Educație pentru medicină de urgență Apendicită Mimică Managementul focalizat pe ED - Educație pentru medicina de urgență
Autor: Chris Chase, MD (medic rezident al EM, Parkland Memorial Hospital/UT Southwestern Medical Center) // Editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, medic asistent EM, UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital) și Brit Long, MD (@long_brit)
În timpul turei ocupate de luni după-amiază, mergi să evaluezi ceea ce pare a fi a zecea plângere a durerii tale abdominale din ziua respectivă. Această pacientă este o femeie de 20 de ani, care prezintă două zile de durere abdominală periumbilicală, care a migrat către RLQ și este asociată cu N/V. LMP a fost acum 3 săptămâni. Ea neagă simptomele urinare, sângerările/scurgerile vaginale și diareea. Vitalii ei sunt BP 118/79, puls 105, RR 21, ceas O2 99% și T 101.2. La examen este tandră în RLQ și fără CVAT. În timp ce ieșiți din cameră, crezând că ați pus deja diagnosticul de apendicită, ea menționează că această durere se simte foarte asemănătoare cu când avea nevoie de o apendicectomie acum trei ani. Ce alte condiții imită apendicita pe care trebuie să le luați în considerare?
Apendicita de fond:
Durerea abdominală este o afecțiune de mare volum în DE și există aproximativ 250.000 de cazuri de apendicită în fiecare an. Aceasta este o plângere cu risc ridicat: 10% din totalul proceselor de malpraxis împotriva EP-urilor implică un diagnostic ratat de durere abdominală [1]. Apendicita prezintă un risc pe viață de 7-8% pentru toți pacienții, 70% din cazuri apar la pacienți cu vârsta sub 30 de ani și mai frecvent la bărbați [2]. Apendicita are o gamă complexă de simptome și prezentări atipice, care pot duce la pierderea diagnosticului și la potențiale afirmații de malpraxis. Alternativ, alte etiologii pot imita prezentarea apendicitei și pot duce la apendectomii inutile, mai frecvent la femei din cauza etiologiilor pelvine specifice sexului [1].
Apendicita prezintă în mod clasic sensibilitate RLQ, migrarea durerii de la periumbilical la RLQ și durere înainte de vărsături în decurs de 12-24 ore. Nu există simptome individuale sau descoperiri de examen fizic care să poată exclude în mod fiabil apendicita, iar prezentările atipice sunt foarte frecvente [2]. Prezentările atipice sunt frecvente la obezi, la vârste extreme și la diabetici [3]. Workup-urile includ CBC, analiza urinei și testarea sarcinii în urină la femei, dar diagnosticul este de obicei un diagnostic clinic. S-a demonstrat că proteina reactivă C crescută (CRP) ajută la detectarea formării abcesului, 90% din apendicita complicată având un CRP mai mare de 99 mg/L [4]. Examinarea pelviană trebuie luată în considerare la femeile cu dureri abdominale inferioare nediferențiate; cu toate acestea, sensibilitatea la mișcarea colului uterin nu exclude apendicita [3].
Există trei sisteme majore de notare utilizate pentru a risca stratificarea pacienților cu suspiciune de apendicită: Scorul Alvarado (AS), Scorul de apendicită pediatrică (PAS) și Scorul de răspuns inflamator al apendicitei (AIRS). Aceste sisteme de notare ajută la determinarea cine ar putea avea nevoie de studii imagistice suplimentare, dar nu determină nevoia de intervenție chirurgicală singură [2].
Scorul ALVARADO: (MANTRELS)
Migrația durerii RLQ (1 punct)
Anorexie (1 punct)
/ V (1 punct)
TEnderness în RLQ (2 puncte)
Rdurere de scădere (1 punct)
Etemperatura ridicată> = 37,3 (1 punct)
Leucocitoză> = 10 (2 puncte)
deplasarea WBC la stânga (1 punct)
Scorul de 7 sau mai mult are un LR pozitiv de 4,0. Scorul mai mic de 7 are LR negativ de 0,2 [3].
Politica clinică a Colegiului American al Medicilor de Urgență (2010) recomandă stratificarea și evaluarea riscului cu CT abdominală (cu sau fără contrast IV/PO) la adulții cu suspiciune de apendicită. La populațiile pediatrice, SUA sunt utilizate pentru a diagnostica, dar nu pentru a exclude apendicita. Femeile gravide trebuie evaluate prin ultrasunete urmate de RMN, dacă este necesar [2]. Tratamentul ED al apendicitei suspectate/confirmate include managementul durerii, lichide IV, antibiotice și consultații chirurgicale. Ar trebui utilizate antibiotice cu acoperire aerobă și anaerobă.
În calitate de medici de urgență, suntem obișnuiți să excludem apendicita la un pacient care prezintă dureri abdominale RLQ, dar nu luăm întotdeauna în considerare etiologiile care ar putea imita prezentarea acesteia. Vom discuta despre etiologiile durerii în cadranul inferior drept, care sunt esențiale pentru medicul de urgență, care sunt adesea indistincte de prezentările atipice ale apendicitei. Acestea includ sarcină ectopică, torsiune ovariană/testiculară, boală inflamatorie pelviană/TOA, ileită terminală, diverticulită cecală, volvulus cecal, perforație gastroduodenală, intususcepție, boala Crohn, ureterolitiază, colică biliară, apendagită epiploică, infarct omental și mezenită.