Durere toracică și costocondrită asociate cu deficiența de vitamina D Un raport de două cazuri
1 Departamentul de Medicină de Familie, Centrul Medical al Armatei Tripler, Honolulu, HI 96859, SUA
Abstract
Vitamina D este esențială pentru sănătatea oaselor, iar deficiența severă poate provoca rahitism la copii și osteomalacie la adulți. Deși osteomalacia poate provoca dureri osoase generalizate severe, există doar câteva cazuri de dureri toracice asociate cu deficit de vitamina D. Descriem 2 pacienți cu dureri toracice care au fost inițial elaborate pentru etiologii cardiace, dar care au fost diagnosticate în cele din urmă cu costocondrită și deficit de vitamina D. Se știe că deficitul de vitamina D cauzează joncțiuni hipertrofice costocondrale la copii („rozarii rahitici”) și dureri sternale la adulții diagnosticați cu osteomalacie. Propunem că deficitul de vitamina D poate fi legat de durerea toracică asociată cu costocondrita. La pacienții diagnosticați cu costocondrită, medicii ar trebui să ia în considerare testarea și tratarea deficitului de vitamina D.
1. Introducere
Durerea toracică este principala cauză a vizitelor ambulatorii și reprezintă peste 6 milioane de vizite în camera de urgență în Statele Unite [1]. După luarea în considerare a afecțiunilor cardiopulmonare grave, cauzele musculo-scheletice ale durerii toracice, inclusiv costocondrita, sunt atribuite frecvent diagnosticului final [2, 3]. Costocondrita nu este clar înțeleasă, dar poate fi legată de inflamația joncțiunilor costocondrale asociate cu boli, tuse sau traume [3]. Deși există câteva rapoarte de osteomalacie și deficit de vitamina D asociate cu durerea toracică [4-6], nu suntem conștienți de rapoarte din literatura de specialitate despre costocondrită asociată cu deficit de vitamina D. Această lucrare descrie două cazuri de pacienți cu dureri toracice, diagnosticate în cele din urmă cu costocondrită și deficit de vitamina D.
2. Cazuri
Cazul 1. O femeie albă, în vârstă de 35 de ani, a prezentat la clinica de medicină de familie din Hawaii plângeri de durere toracică cronică în ultimii 3 ani. S-a mutat recent din Virginia de Nord în Hawaii. Analiza graficului a fost remarcabilă pentru un proces cardiac negativ, incluzând un test de stres de bandă de alergat și ecocardiogramă. În ultimii 3 ani, diagnosticul durerii toracice a inclus anxietate, reflux esofagian și costocondrită. În Hawaii, examenul ei a fost remarcabil doar pentru sensibilitatea la palpare peste joncțiunile costocondrale stânga și dreapta. Deoarece a raportat foarte puțin aport de lapte sau expunere la soare, s-a obținut un nivel seric de 25-OH Vitamina D (25-OHD) și a revenit la 42 nmol/L (17 ng/ml), în concordanță cu deficiența. Ea a început zilnic cu Vitamina D, 1000 de unități internaționale (UI). La 3 luni de urmărire, serul ei repetat 25-OHD a fost de 72 nmol/L (29 ng/ml) și a avut o rezoluție completă a durerii toracice.
Cazul 2. O femeie asiatică în vârstă de 42 de ani, cu doppley istorcarotidă de hipertensiune și hiperlipidemie, a prezentat la un departament de urgență din Hawaii, cu plângeri de durere toracică substernală. A fost internată la spital pentru un protocol de excludere a infarctului miocardic. În spital, s-a constatat că avea sensibilitate marcată de-a lungul joncțiunii costocondrale stângi. Nu bea în mod obișnuit lapte și, în ciuda faptului că locuia în Hawaii, a raportat o expunere redusă la soare din cauza orelor sale de lucru. După ce a exclus pentru un infarct miocardic, a fost externată cu urmărire pentru un test de stres de bandă, care era normal. Înainte de externare, a fost extras un ser de 25-OHD pentru a exclude deficiența de vitamina D. La urmărire, nivelul ei de vitamina D a revenit la 27 nmol/L (11 ng/ml) și a continuat să raporteze dureri în piept. Ea a început administrarea orală a vitaminei D2 50.000 UI o dată pe săptămână timp de 8 săptămâni și a fost menținută cu 1.000 UI pe zi după aceea. Repetarea nivelului de 25-OHD 2 luni mai târziu a fost de 82 nmol/L (33 ng/mL). Durerea ei toracică s-a remediat cu tratament.
3. Discuție
Deși ambii pacienți nu au avut niveluri mai mici de 25 nmol/L (10 ng/mL) pentru a sugera osteomalacia, teorizăm că formele mai ușoare de deficit de vitamina D pot provoca un spectru de durere de-a lungul sternului și al joncțiunilor costocondrale similare cu pacienții cu rahitism și osteomalacie. Costocondrita continuă să fie o entitate slab definită, dar poate reprezenta o formă mai ușoară, mai timpurie, de osteomalacie asociată cu niveluri serice mai ridicate de 25-OHD. Important, este posibil ca deficiența de osteomalacie și vitamina D să nu fie luată în considerare atunci când un pacient prezintă plângeri consistente cu costocondrită, deoarece testarea deficienței de vitamina D la acești pacienți nu a fost raportată și nici nu este de rutină.
În lucrarea noastră, ambii pacienți prezentau un risc semnificativ de deficit de vitamina D, în ciuda faptului că locuiau într-o zonă cu soare abundent. Vitamina D poate fi obținută numai prin expunere la lumină ultravioletă, alimente bogate în vitamina D și suplimente. Ambii pacienți au raportat un consum redus sau deloc de lapte, nu au existat alte suplimente de vitamine și o expunere redusă la soare, punându-i pe aceștia la risc crescut de deficiență. OIM a crescut recent cantitatea zilnică recomandată (ADR) de vitamina D pentru adulți de la 400 UI la minimum 600 UI pentru a menține nivelurile de 25-OHD peste 50 nmol/L (20 ng/ml) pentru 97,5% din populație [7]. Cu toate acestea, alte recomandări ale experților au sugerat niveluri mult mai ridicate de vitamina D, variind de la 400 la 2000 UI zilnic pentru a menține 25-OHD seric adecvat; în funcție de factorii de risc prezenți [8, 9]. Expunerea la soare poate oferi cele mai eficiente mijloace de întreținere a depozitelor de vitamina D; cu toate acestea, persoanele cu pielea închisă la culoare absorb mai puține radiații ultraviolete din lumina soarelui și astfel convertesc mai puțin 7-dehidrocolesterol în vitamina D. Persoanele care trăiesc la latitudini mai mari prezintă un risc crescut de deficiență, dar studiile arată că, chiar și în zonele cu soare adecvat, deficitul de vitamina D să fie foarte răspândit [16, 17].