Divizia de Evaluare a Stricturii Uretrale a Chirurgiei Urologice Universitatea Washington din St.

Uretra la bărbați este tubul care transportă urina din vezică la exteriorul corpului și servește, de asemenea, ca canal, deși sperma este ejaculată. Uretra anterioară este porțiunea uretrei de la tipul penisului chiar înainte de prostată. Uretra posterioară este partea din uretra care se deplasează prin prostată și valva sfincterului extern.

O strictură uretrală anterioară este o cicatrice a epiteliului uretral (stratul exterior al celulelor al uretrei) și se extinde de obicei în corpul spongios subiacent (o coloană de țesut erectil care înconjoară uretra). Cicatricea (strictura) este compusă din colagen dens și fibroblaste (proteine care formează țesut conjunctiv producător de celule) și se contractă astfel în toate direcțiile, scurtând lungimea uretrală și restrângând diametrul uretrei. Stricturile de obicei nu cauzează simptome până când tubul uretrei nu este sub o anumită dimensiune.

Anatomie

Localizarea relativă a uretrei în spongios se modifică de-a lungul diviziunilor uretrei. Localizarea anatomică a lumenului (cavitatea uretrală) în raport cu spongiosul este critică pentru selectarea locurilor de incizie chirurgicală internă în uretra.

Stricturi uretrale anterioare
Cauze

Cele mai multe stricturi uretrale actuale sunt rezultatul unui traumatism contondent la nivelul perineului (zona dintre coapse de la capătul coloanei vertebrale până la osul pubian), cum ar fi leziuni în straddle sau instrumente, cum ar fi plasarea sau îndepărtarea traumatică a cateterului sau cateter cronic Foley care locuiește.
Stricturile inflamatorii, cum ar fi cele secundare uretritei gonococice sau clamidiale (inflamația uretrei cauzate de bacteriile gonococice sau clamidiale), sunt relativ mai puțin frecvente astăzi. În țările sărace, mai mult de 90% dintre stricturi sunt inflamatorii. În țările occidentale de astăzi, cea mai frecventă cauză a stricturilor inflamatorii este lichenul sclerosus et atrophicus (LSA), unde plăcile albicioase afectează frecvent glandul (capul penisului), meatul (deschiderea urinară) și preputul. Este o cauză frecventă de fimoză (infecție a preputului) și, prin urmare, apare adesea temporar după circumcizie. LSA începe ca inflamație a glandului, care poate duce la îngustarea severă a deschiderii uretrale, golirea presiunii ridicate și eventuala inflamație a glandelor (Littre) din țesutul care înconjoară uretra. Potențial, boala de strictură uretrală extinsă poate apărea în acest mod.

Examen fizic: Semne și simptome

Pe măsură ce lumenul uretral (cavitatea) se îngustează treptat, simptomele obstructive de golire se înrăutățesc și acest lucru devine un model insidios. Simptomele includ un flux urinar slab, efortul de a urina, un flux extins, ezitarea, golirea incompletă, retenția urinară și driblingul după urinare. Urinările frecvente și dureroase sunt, de asemenea, plângeri inițiale frecvente.
Reducerea deschiderii urinare are ca rezultat un flux urinar deviat sau întins.
Pentru a atinge, uretra dezvăluie adesea zone ferme, compatibile cu spongiofibroza (țesut cicatricial al corpului spongios, care înconjoară uretra). O masă fragedă de-a lungul uretrei este de obicei un abces (buzunar de infecție sau puroi).
Debitele urinare de vârf mai mici de 10 mililitri/secundă indică o strictură semnificativă (obstrucție/blocare).
Analiza urinei se face pentru a evalua infecția tractului urinar.

Alte boli cu simptome similare

Obstrucție la ieșirea vezicii urinare de la o prostată mărită (hiperplazie benignă de prostată).
Contractura gâtului vezicii urinare după o intervenție chirurgicală endoscopică de prostată (TURP) sau după o prostatectomie simplă sau radicală (îndepărtarea prostatei).
Cancer uretral - biopsie necesară diagnosticului.
Polip uretral.

Evaluarea strictei

Complicații ale structurilor uretrale
Complicațiile bolii de strictură sunt:

descărcare uretrală
infecții ale tractului urinar
cistită (inflamație a vezicii urinare)
prostatita cronică (inflamația glandei prostatei) sau epididimita (inflamația epididimului, un sistem de conducte care stochează sperma în timpul maturării).
abces în țesutul care înconjoară uretra
diverticul uretral (deschidere anormală a pungii din uretra)/calcul (săruri minerale întărite) fistulă uretrocutanată (trecere anormală)
cancer uretral (o treime până la jumătate dintre bărbații cu cancer uretral au antecedente de boală de strictură).
calculii vezicii urinare (datorită încetinirii cronice sau opririi fluxului urinar și a infecției).

Opțiuni de tratament
Scopul managementului stricturii este vindecarea și nu doar gestionarea temporară. Uretroplastia chirurgicală deschisă (operație de excizie cicatricială) are o rată de succes pe termen lung de aproximativ 90-95% și ar trebui considerată standardul de aur pe baza căruia se evaluează toate celelalte metode.

Tehnicile de gestionare a stricturilor sunt:

dilatarea uretrală
uretrotomie internă (incizie chirurgicală în uretra pentru ameliorarea stricturii)
excizia cicatricii și anastomoza primară (anastomoza end-to-end a țesutului)
grefă liberă (piele, mucoasa mucoasei obrajilor, stratul exterior al vezicii urinare)
clapeta insulară a pielii penisului sau a prepuțului
clapeta insulei scrotale
transfer combinat de țesut (combinație a tehnicilor de mai sus)

Dilatație uretrală

În general, dilatarea este doar un instrument de gestionare și nu un remediu. Acest lucru este de obicei rezervat pacienților care nu sunt candidați la o intervenție chirurgicală mai agresivă.
Cele mai puțin traumatice și mai sigure metode sunt dilatarea în serie a cateterului în câteva săptămâni sau dilatarea cu balon.
Dilatarea vindecă potențial numai stricturi epiteliale pure, cu spongiofibroză minimă sau nulă.
Pentru a fi eficient, cicatricea trebuie întinsă fără a provoca mai multe cicatrici. Cea mai bună șansă pentru aceasta este să întindeți cicatricea fără a provoca sângerări. Sângerarea din uretra înseamnă că cicatricea a fost ruptă și strictura va reapărea în curând și va avea ca rezultat agravarea lungimii și densității stricturii.
În general, succesul pe termen lung este slab și ratele de recurență ridicate. Odată ce intervalul de dilatație este întrerupt, strictura va reapărea.

Uretrotomia internă

Uretroplastia
Uretroplastia este o intervenție chirurgicală de revizuire a cicatricilor. Înainte de orice uretroplastie, cicatricea trebuie să fie stabilă și să nu se mai contracte. Astfel, este de preferat ca uretra să nu fie instrumentată timp de trei luni înainte de intervenția chirurgicală planificată. Dacă pacientul cu strictură intră în retenție urinară, trebuie plasat un tub suprapubic. Orientările generale pentru management sunt detaliate în Figura 1.

figura 1.

Excizia și anastomoza primară (EPA)

Excizia cicatricii complete și a anastomozei primare (vasele de sânge coalescente) este repararea optimă a stricturii.
EPA este adecvat pentru stricturile uretrale bulbare sub 2,5 cm lungime. Re-aproximarea stricturilor mai lungi poate duce la curbură, durere și tensiune la anastomoză. În general, succesul pe termen lung se apropie de 95-100%.
Repetarea după EPA se datorează îndepărtării necorespunzătoare a fibrozei și mobilizării uretrale inadecvate (în cazul în care tensiunea anastomotică în exces are ca rezultat un aport de sânge deficitar). Pentru stricturi mai lungi de 2,5 cm, chirurgul poate folosi tehnici adecvate.