Diagnosticul și tratamentul gutei
Literatura clinică a raportat recent că guta este cea mai frecventă artrită inflamatorie din Statele Unite, cu 3 până la 5 milioane de suferinzi. 1,2 Atât incidența, cât și prevalența gutei par să crească la nivel mondial. 3 Guta este poate cel mai vechi tip de artrită cunoscut; a fost descris colorat în artă și literatură împreună cu comentarii despre caracterul moral al celui care suferă de gută (FIGURA 1). Relatările din literatură s-au referit la asocierea gutei cu alimentele bogate și consumul excesiv de alcool - deci descrierea, „boala regilor”.
Guta este un urat monosodic, boală a depozitului de cristal monohidrat, cu o istorie foarte bogată, care reflectă evoluția medicinei în sine. 4.5 A fost una dintre primele boli recunoscute ca entitate clinică. Întrucât guta a fost recunoscută de atâtea secole, diagnosticul și tratamentul acesteia nu au suscitat în general interes; astfel, gestionarea gutei este o provocare pentru clinicianul care îngrijește pacientul cu această boală. 6
Literatura medicală recentă recunoaște că majoritatea pacienților cu gută vizitează un medic primar pentru tratamentul bolii, dar există provocări în diagnosticarea și tratarea gutei în acest cadru. 7 În plus, Weaver și colab. Au declarat că sosirea pe piață a unor agenți de investigație mai noi i-a determinat pe reumatologi să ia în considerare modul în care pot împărtăși informațiile actuale pentru a îmbunătăți gestionarea gutei. 7 Acest concept de partajare a informațiilor actuale privind gestionarea gutei este principalul impuls pentru pregătirea acestei revizuiri. Se speră că farmaciștii vor fi împuterniciți cu aceste cunoștințe pentru a ajuta clinicianul care prescrie să maximizeze rezultatele pacienților atunci când tratează guta. În primul rând, pentru a servi ca bază, vor fi discutate noi perspective asupra patogeniei hiperuricemiei și a gutei. În al doilea rând, vor fi analizați factorii de risc, prezentarea tipică a simptomelor și parametrii cheie de diagnostic, astfel încât farmacistul să poată obține o apreciere a bolii. În cele din urmă, vor fi oferite modalități de tratament nonfarmacologic și atât terapii de investigație actuale, cât și noi, astfel încât farmacistul să faciliteze o mai mare aderență a pacientului prin consiliere medicamentoasă.
Patogenie
Hiperuricemia semnificativă din punct de vedere biologic apare atunci când nivelurile serice de urat depășesc solubilitatea (
6,8 mg/dL). Hiperuricemia este o anomalie serică frecventă care nu progresează întotdeauna spre gută. Oamenii generează aproximativ 250 până la 750 mg de acid uric pe zi. Acidul uric provine din purinele alimentare și din descompunerea țesuturilor pe moarte. Cauza exactă a gutei nu este încă cunoscută, deși poate fi legată de un defect genetic în metabolismul purinelor. Acidul uric, cel mai insolubil dintre substanțele purinice, este o trioxipurină care conține trei grupe de oxigen. Patogenia gutei începe cu cristalizarea uratului în interiorul articulației, bursei sau învelișului tendinos, ceea ce duce la inflamație ca urmare a fagocitozei cristalelor de urat monosodic; boala este de obicei asociată cu o concentrație crescută de acid uric în sânge. 2.8 În mod specific, acidul uric este un produs de descompunere a purinelor adenină, guanină, hipoxantină și xantină. Adenina și guanina se găsesc atât în ADN, cât și în ARN. Hipoxantina și xantina nu sunt încorporate în acizii nucleici deoarece sunt sintetizați, dar sunt intermediari importanți în sinteza și degradarea nucleotidelor purinice. Atât acidul uric nedisociat, cât și sarea monosodică, care este forma primară găsită în sânge, sunt doar puțin solubile.
Cantitatea de urat din organism depinde de echilibrul dintre aportul alimentar, sinteză și excreție. 9 La persoanele cu gută primară, defectele metabolismului purinelor duc la hiperuricemie sau la niveluri ridicate de acid uric în sânge. Acest lucru poate fi cauzat de producția crescută de acid uric, de retenția anormală a acidului uric sau de ambele. Uratul din sânge se poate acumula fie printr-o supraproducție, fie printr-o subexcreție de acid uric. Hiperuricemia rezultă din supraproducția de urat găsită la 10% dintre pacienții cu gută și din subexcreția de urat găsită în restul de 90%. 9 Majoritatea pacienților cu supraproducție endogenă de urat au condiția ca rezultat al purinelor recuperate care rezultă din creșterea fluctuației celulare în proliferare și tulburări inflamatorii, din intervenția farmacologică care are ca rezultat creșterea producției de urat și din hipoxia tisulară. 9
Mecanismul renal pentru manipularea uratului este unul de filtrare glomerulară urmat de reabsorbție tubulară parțială. 10 Excreția fracțională finală a acidului uric este de aproximativ 20% din ceea ce a fost filtrat inițial. Nivelurile de acid uric prezic independent insuficiența renală la pacienții cu boală renală preexistentă. Hiperuricemia provoacă modificări interstițiale și glomerulare care sunt independente de prezența cristalului, iar modificările seamănă foarte mult cu ceea ce ar arăta cronic modificările hipertensive. În plus, hiperuricemia serică este legată epidemiologic de hipertensiune și pare a fi un factor independent pentru dezvoltarea hipertensiunii. În cele din urmă, hiperuricemia este definită ca un nivel seric de acid uric mai mare de 6,8 mg/dL. Acidul uric seric poate fi normal, mai ales în timpul atacului de gută. Scopul țintei pentru tratamentul cu acid uric este de a atinge un nivel mai mic de 6,0 mg/dL.
Factori de risc pentru gută
O serie de referințe ale lui Choi și colab au identificat, explicat și revizuit factorii de risc pentru dezvoltarea gutei. 11-13 Factorii de risc nemodificabili includ faptul că este un bărbat sau o femeie în postmenopauză, influențe genetice, boală renală în stadiu final și transplantul major de organe rezultat. Prevalența sa crește odată cu vârsta, de la 1,8/1.000 la persoanele cu vârsta sub 45 până la 30,8/1.000 la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. 8 Nivelurile crescute de urat seric sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut. 8 Hipertensiunea este un factor de risc definit, întrucât un procent semnificativ dintre pacienții cu hiperuricemie va dezvolta hipertensiune. Hiperuricemia și guta au fost legate de alte stări de boală, inclusiv sindromul metabolic, boala cardiacă, accidentul vascular cerebral și boala renală. 8 Riscul de gută se corelează cu obezitatea truncală, măsurată prin indicele de masă corporală și raporturile talie-șold. 8.11
Factorii de risc evitabili includ dieta și medicamentele. Alimentele care au fost implicate în provocarea gutei sunt carnea cu organe roșii, fructele de mare și alimentele care conțin sirop de porumb bogat în fructoză. Fructoza a fost recunoscută ca fiind o cauză a hiperuricemiei. 8,14-16 Choi și colab. Au efectuat un mic studiu prospectiv care a investigat capacitatea dietelor bogate în fructoză de a induce niveluri mai ridicate de urat seric față de dietele bogate în glucoză sau sărace în carbonați. 16 Consumul ridicat de alcool, în special berea, este de asemenea un factor de risc. Prezența guanozinei în bere a fost identificată ca fiind cauza atacurilor gutoase.
Anumite medicamente utilizate pentru tratarea gutei, în special a diureticelor tiazidice și a ciclosporinei administrate pacienților cu transplant, au fost implicate în atacuri de gută. În ciuda cardioprotecției oferite de aspirina cu doze mici de 81 mg, acest medicament poate fi asociat cu precipitarea gutei. 8.17 În mod obișnuit, utilizarea ciclosporinei a cauzat un tip de gută care apare rapid, ascendent rapid și poliarticular în multe cazuri. Roubenoff confirmă faptul că acești factori de risc sunt în creștere, raportând că incidența și prevalența gutei au crescut de două ori între 1970 și 1990. 18 Mai mult, Wallace și colab. schimbările stilului de viață. 19