De ce avem nevoie de un proces de descărcare de la ușă la descărcare pentru intervenții cardiace STEMI anterioare astăzi
O oportunitate de a îmbunătăți rezultatele pentru milioane de pacienți STEMI din întreaga lume.
În timpul infarctului miocardic de creștere a segmentului ST (STEMI), sincronizarea este totul. De Luca și colab. Și Tarantini și colab. Au identificat că fiecare întârziere de 30 de minute a timpului ischemic, definit ca debut al simptomului la reperfuzie, este asociată cu o creștere de 7,5% a mortalității la 1 an și o creștere cu aproape 30% a dimensiunii infarctului. 1,2 Pe baza acestor observații, programul American Heart Association’s Mission: Lifeline a redus cu succes mortalitatea în spital în rândul pacienților cu STEMI și fără stop cardiac prin reducerea timpilor de la ușă la balon (DTB) între 2008 și 2012. Mai exact, prima ușă -timpurile de intervenție coronariană percutană primară (PCI) au fost reduse de la 130 de minute la 112 minute, ratele de șoc cardiogen au crescut și mortalitatea generală în spital a crescut de la 5,7% la 6,3%; dar, mortalitatea ajustată (cu excepția pacienților cu stop cardiac) a scăzut cu 25% (P 3 Cu toate acestea, în epoca modernă, un număr tot mai mare de pacienți supraviețuiesc incidentului STEMI doar pentru a dezvolta insuficiență cardiacă și pentru a experimenta mortalitate pe termen lung.
MĂRIMEA INFARCTULUI ESTE UN DETERMINANT MAIOR AL DEFICIENȚEI INIMII ȘI AL MORTALITĂȚII DUPĂ STEMI
ABORDĂRI PENTRU REDUCEREA MĂRIMII INFARCTULUI ÎN STEMI
De la sfârșitul anilor 1960, au fost testate mai multe abordări pentru a reduce dimensiunea infarctului. 9 Progresele în ceea ce privește înțelegerea ischemiei și a leziunilor de reperfuzie au condus la dezvoltarea de medicamente care vizează căile de leziuni ale reperfuziei și păstrarea funcției mitocondriale pentru a reduce dimensiunea infarctului. Cu toate acestea, odată cu mandatul de reperfuzie coronariană rapidă în STEMI, medicamentele au timp limitat pentru a ajunge la miocard ischemic sau pentru a avea vreun efect asupra căilor de leziuni ale reperfuziei. La sfârșitul anilor 1970, anchetatorii au început să testeze dacă reducerea volumului de muncă miocardic sau consumul de oxigen ar putea reduce dimensiunea infarctului. Marocul și colegii au fost printre primii care au arătat că blocanții β în momentul ocluziei coronare pot reduce dimensiunea infarctului. 10 Această observație a fost recent validată de studiile METOCARD și BEAT-AMI, care au arătat dimensiuni mai mici ale infarctului în rândul STEMI anterioare sau, respectiv, cu toate persoanele care au venit, cu utilizarea timpurie a β-blocantelor. 11,12 Cu toate acestea, efectele secundare ale blocantelor β, cum ar fi hipotensiunea sau insuficiența cardiacă, pot limita utilizarea acestei abordări în STEMI.
Utilizarea pompelor mecanice de susținere a circulației ca abordare pentru reducerea dimensiunii infarctului a început cu studii preclinice la sfârșitul anilor '70 cu pompa cu balon intra-aortic, urmată de pompele de by-pass stereo atrial-femural și pompe transvalvulare precum Hemopump (Medtronic ). 13 Colectiv, aceste studii au identificat că utilizarea timpurie a pompelor de sprijin înainte de reperfuzie poate reduce dimensiunea infarctului. În 2013, folosind dispozitivul de asistență LV percutanată TandemHeart (LivaNova), am arătat că reducerea volumului de muncă cardiacă (descărcarea VS) și întârzierea reperfuziei coronare reduce dimensiunea infarctului cu 50% în modelele preclinice de ocluzie a arterei descendente anterioare stângi acute. 14 Pe baza acestor date preclinice, studiul TRIS a fost lansat, dar nu a reușit să înroleze niciun pacient din cauza provocării tehnice de a efectua canulația atrială stângă transseptală în timpul unei STEMI anterioare. În același timp, studiul CRISP AMI a arătat că inițierea unei pompe cu balon intra-aortic imediat înainte de reperfuzie nu a reușit să reducă dimensiunea infarctului în STEMI anterior. 15
PROGRAMUL DE CERCETARE STEMI-DTU
Figura 1. Programul de cercetare clinică STEMI-DTU. Cronologia studiilor care au condus la testul pilot STEMI-DTU.
Figura 2. Rezultatele testului pilot STEMI-DTU. Mărimea infarctului s-a normalizat în zona cu risc utilizând RMN cardiac la 3 până la 5 zile după prezentare cu STEMI anterior grupate după suma creșterilor precordiale ale segmentului ST. Dintre pacienții cu STEMI anterior mare (creșterea totală a segmentului ST> 6 mm), strategia U-DR a fost asociată cu o reducere semnificativă a dimensiunii infarctului comparativ cu U-IR.
PRIMUL ÎNCERCARE MARE, RANDOMIZATĂ, CONTROLATĂ, DE DESCĂRCARE LV DIRECTĂ PENTRU REDUCEREA MĂRIMII INFARCTULUI ÎN STEMI
Studiul pivot STEMI-DTU va testa ipoteza centrală că, în comparație cu reperfuzia coronariană singură (DTB), o strategie de descărcare a VS timp de 30 de minute urmată de reperfuzia coronariană (DTU) va reduce dimensiunea infarctului la pacienții cu STEMI anterior. 20 Mai precis, studiul va înscrie 668 de pacienți randomizați într-un mod 1: 1 între abordările DTB și DTU. Obiectivul principal al studiului este o dimensiune a infarctului de 30 de zile normalizată la masa totală a VS, cuantificată prin RMN cardiac. Studiul este alimentat pentru obiectivul principal primar și combinația de obiective secundare cheie legate de insuficiența cardiacă (Figura 3). Primul pacient a fost înrolat în decembrie 2019.