Ceea ce ne spune cele mai recente dovezi despre spectrul de diabet al sănătății grase și cardiovasculare
Diabetul a fost mult timp considerat un risc echivalent cu boala coronariană (CHD) (1,2). Primul raport al Programului Național de Educație pentru Colesterol, lansat în 1988, a încurajat modificările terapeutice ale stilului de viață (nutriție, gestionarea greutății și activitatea fizică) ca terapie de primă linie pentru tratarea colesterolului ridicat din sânge. În aceste recomandări a fost inclus sfatul de a mânca o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și conținut scăzut de colesterol (3). Acest articol prezintă un rezumat al dovezilor actuale referitoare la grăsimile dietetice în ceea ce privește diabetul și sănătatea inimii, inclusiv trecerea la gândirea la tipul (sau calitatea) grăsimilor, mai degrabă decât la concentrarea la fel de mult pe cantitate.
În 2013, Colegiul American de Cardiologie (ACC) și Asociația Americană a Inimii (AHA) au lansat noi linii directoare pentru tratamentul colesterolului din sânge. Aceste linii directoare au recomandat o schimbare semnificativă de la vizarea obiectivelor specifice de colesterol LDL la luarea în considerare a nivelului general de risc pentru a avea atât un atac de cord, cât și un accident vascular cerebral (4). Liniile directoare au identificat, de asemenea, patru grupuri majore de pacienți pentru care sunt indicate medicamentele cu statine, deoarece au cea mai mare probabilitate de a preveni accidentele vasculare cerebrale și atacurile de cord, inclusiv persoanele cu diabet zaharat cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani. Deși tratarea bazată pe risc este mai mare decât tratarea față de obiectivele LDL, ACC/AHA a subliniat din nou că modificarea stilului de viață rămâne o componentă crucială a reducerii riscului bolilor cardiovasculare (BCV), atât înainte, cât și cu utilizarea medicamentelor care scad colesterolul (5).
Începând cu 2015, Asociația Americană a Diabetului (ADA) Standardele de îngrijire medicală în diabet s-au aliniat la liniile directoare ACC/AHA și recomandă terapia cu statine pentru toți adulții cu diabet care au factori de risc pentru BCV sau BCV evidentă, cu excepția cazului în care sunt contraindicați sau nu sunt tolerați (6 ). Recomandările actuale privind nutriția diabetului se axează pe modele de alimentație individualizate, care se concentrează pe o abordare bogată în nutrienți, cu alimente integrale (în porțiuni adecvate), pentru a atinge obiectivele individuale de glicemie, tensiune arterială, lipide din sânge și greutate corporală, precum și pentru a întârzia sau preveni complicații (6.7).
Deși individualizarea rămâne importantă, mulți pacienți își cer adesea educatorilor de diabet „diete” specifice. Două modele de alimentație bazate pe dovezi recomandate adesea pentru gestionarea diabetului și reducerea riscului de BCV includ dietele mediteraneene și dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH). Luând în considerare ambele modele alimentare, recomandările nutriționale pot fi individualizate pe baza preferințelor alimentare și culturale personale, concentrându-se în același timp pe planificarea zilnică a meselor, mai degrabă decât pe nutrienți individuali sau alimente specifice (6,7). Fiecare va fi discutat mai detaliat mai târziu.
Dovezi privind grăsimea, diabetul și sănătatea cardiovasculară
Multe dintre recomandările nutriționale pentru diabetul de tip 2 pentru grăsimea alimentară și sănătatea inimii sunt aceleași cu cele recomandate populației generale. Potrivit unui raport științific al S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane/S.U.A. Comitetul consultativ al liniilor directoare dietetice din 2015 al Departamentului Agriculturii (USDA), studii multiple nu au găsit asociații semnificative de reducere totală a grăsimilor cu evenimente cardiovasculare sau mortalitate (8), iar grăsimea totală nu pare să afecteze incidența diabetului de tip 2 (9).
Având în vedere că nu există dovezi concludente cu privire la cantitatea ideală de grăsime totală pentru persoanele cu diabet zaharat, educatorii diabetului ar trebui să individualizeze obiectivele în funcție de circumstanțele unice ale fiecărui pacient. De exemplu, reducerea aportului global de calorii, inclusiv a caloriilor din grăsimi, poate fi recomandată pentru controlul greutății (7).
În general, se pare că calitatea grăsimilor este mai importantă decât cantitatea de grăsime (7). Acestea fiind spuse, au existat cercetări considerabile publicate în ultimii ani referitoare la grăsimile saturate (și cu ce sunt înlocuite) și impactul acesteia asupra sănătății inimii.
Grăsimi saturate și grăsimi trans
Se recomandă înlocuirea grăsimilor nesaturate sănătoase cu grăsimi saturate (SFA) și grăsimi trans pentru prevenirea BCV la adulții cu diabet de tip 2 (10). Acum este bine stabilit că aportul mai mare de grăsimi trans din uleiurile vegetale parțial hidrogenate este asociat cu un risc crescut de BCV și ar trebui să fie minimizat pe cât posibil (11).
Dovezi puternice din studiile randomizate de control (ECA) arată că înlocuirea grăsimilor saturate cu acizi grași polinesaturați (PUFA) reduce semnificativ colesterolul total și LDL și scade modest riscul de CHD, cu o reducere a riscului de 10% pentru o substituție energetică de 5%. Înlocuirea SFA cu grăsimi mononesaturate (MUFA) a produs efecte incerte în meta-analiză (12).
Consumul de carbohidrați în locul grăsimilor saturate reduce colesterolul total și LDL, dar crește și trigliceridele și reduce colesterolul HDL (8,13). O meta-analiză privind înlocuirea SFA cu carbohidrați nu a găsit niciun beneficiu (13); cu toate acestea, tratarea tuturor carbohidraților în mod egal în ceea ce privește nutriția poate face parte din motivul constatării nule.
Un studiu prospectiv din 2010 cu mai mult de 53.000 de bărbați și femei a constatat că tipul de carbohidrați consumat a jucat un rol cheie în riscul unei persoane de boală coronariană atunci când înlocuiește grăsimile saturate cu carbohidrați (14). Indicele glicemic, care măsoară în esență răspunsul glicemic al alimentelor care conțin carbohidrați și le clasifică drept scăzut, moderat sau ridicat, a fost utilizat pentru a diferenția carbohidrații (15). Când alimentele cu indice glicemic ridicat au fost înlocuite cu grăsimi saturate, a existat o asociere pozitivă semnificativă statistic cu riscul de infarct miocardic, în timp ce a existat o asociere inversă nesemnificativă cu riscul de infarct miocardic atunci când alimentele cu indice glicemic scăzut au fost substituite pentru SFA (14).
Rezultatele unui studiu prospectiv de cohortă realizat de Li și colab. (16) coroborează în continuare aceste constatări. Acest studiu a comparat efectele înlocuirii SFA cu grăsimi nesaturate sau carbohidrați asupra riscului de CHD. Studiul a arătat că înlocuirea SFA cu carbohidrați prelucrați nu a avut niciun efect asupra riscului de CHD, în timp ce cerealele integrale au redus riscul de CHD cu 9%. Și mai impresionant, atunci când participanții și-au înlocuit 5% din calorii din SFA cu PUFA, riscul pentru CHD a scăzut cu 25%. Înlocuirea MUFA cu SFA a redus riscul cu 15% (16).
Acizi grași polinesaturați
Dovezile beneficiilor cardioprotectoare pentru înlocuirea SFA cu PUFA, în special acidul linoleic, sunt mai puternice decât pentru înlocuirea cu MUFA. Alte beneficii pentru diabet pot fi relevante, de asemenea; ECR recente au descoperit că consumul de uleiuri vegetale bogate în acid linoleic îmbunătățește sensibilitatea la insulină și poate ajuta la prevenirea diabetului (17,18). Există mai puține date care susțin acidul oleic ca cardioprotector și aproape niciunul nu arată un efect asupra sensibilității la insulină.