Cazul lunii Ulcere refractare după Roux en Y Bypass gastric
Actualizat: 12 noiembrie 2019
Ulcerele RYGB refractare sunt supărătoare atât pentru pacient, cât și pentru chirurgul bariatric. Dr. Adrian Marius Nedelcu prezintă un caz care reprezintă această complicație și modul în care a fost gestionată. Un comentariu expert al Dr. Dino Spaniolas și colegul său Dr. Andrew Brown cu privire la gestionarea ulcerelor după bypass gastric este atașat.
Caz (Dr. Nedelcu)
După o perioadă inițială asimptomatică, la 6 luni de vizită de urmărire, ea începe din nou să descrie durere epigastrică chinuitoare. Endoscopia ne-a arătat un ulcer important care a fost tratat inițial prin tratament medical (doza maximă de IPP). În această perioadă, pacientul a avut 2 teste negative de urină cu nicotină și nu a fost identificată nicio utilizare a AINS. CT abdominal și RMN au fost negative pentru orice tip de tumoare, iar nivelul gastrinei a fost normal. Controlul endoscopic (3 luni după) a arătat un ulcer perianastomotic important (Figura 1).
Au fost discutate diferite opțiuni chirurgicale. Gastrectomia totală cu anastomoză eso-jejunală reprezintă opțiunea radicală. Pacientul nu a fost foarte entuziasmat de această opțiune. Inversarea la anatomia „normală” (deoarece pacientul avusese deja un manșon) nu a fost o opțiune reală, deoarece simptomele refluxului după manșon au fost cu adevărat dezactivate. Efectuarea vagatomiei truncale izolate reprezintă o opțiune cu rezultate insuficiente în literatura de specialitate.
În concluzie, am decis împreună cu pacientul să efectuăm o revizuire a pungii cu gastrectomie aproape completă (inclusiv rezecția antrului) cu anastomoză manuală completă. Starea de spital a fost de 2 zile cu recuperare postoperatorie fără evenimente. Controlul postoperator la o lună a fost normal.
Comentariu expert (Dr. Spanioloas și Dr. Brown)
Gestionarea ulcerelor anastomotice gastrojejunale în urma bypassului gastric Roux-en-Y
Cu peste patruzeci de mii de ocoliri gastrice Roux-en-Y (RYGB) efectuate pentru obezitate în Statele Unite în 2016, ulcerația marginală a devenit predominantă și este o complicație importantă.1 Ulcerele marginale sunt acele ulcere care se dezvoltă la anastomoza gastrojejunală după RYGB. Incidența raportată variază de la 0,6% la 16% .2,3 Cu toate acestea, datele recente dintr-o bază de date extinsă la nivel național au dat o rată de ulcer marginal de 11,4%, cu 0,6% din toți pacienții cu RYGB supuși în cele din urmă terapie chirurgicală pentru ulcerul lor. Asigurați această rată mare de ulcer, identificarea factorilor de risc și intervenția timpurie pot atenua complicațiile ulterioare.4 Factorii de risc stabiliți includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea corticosteroizilor, utilizarea nicotinei, reacțiile corpului străin la capse sau material de sutură și infecția cu Helicobacter pylori .2,5 În special, rata estimată de 8 ani de ulcerație marginală la pacienții cu consum de tutun a fost de 17,8% .6 Pacienții cu ulcere marginale pot prezenta dureri abdominale acute sau cronice sau complicații mai grave, inclusiv perforație, sângerare sau obstrucție la nivelul anastomoza. Diagnosticul unui ulcer marginal este ușor stabilit prin endoscopie superioară.
Tratamentul începe cu modificarea factorului de risc și terapia medicală. Datorită ipotezei conform căreia aciditatea din punga gastrică joacă un rol în fiziopatologia formării ulcerului, inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt pilonul principal al tratamentului. Din păcate, dimensiunea pungii gastrice și timpul de tranzit rapid al intestinului subțire al unui pacient RYGB limitează eficacitatea capsulelor PPI. Recent, livrarea PPI printr-o abordare cu capsulă deschisă a fost studiată împotriva PPI capsulei intacte, arătând scăderea semnificativă a timpilor de vindecare a ulcerului cu abordarea capsulei deschise.