Când ar trebui tratați polipii endometriali SpringerLink
Abstract
Polipii endometriali sunt excrescențe intrauterine localizate ale glandelor endometriale și stromelor acoperite de un epiteliu de suprafață. Acestea apar singular sau în multipli, pot fi sesile sau pedunculate și variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri în dimensiune. Sunt frecvente, prezente la 7,8% - 41% dintre femei. Detectarea acestora a crescut odată cu apariția sonografiei transvaginale de înaltă rezoluție, a ultrasonografiei cu infuzie salină și a histeroscopiei. Polipii se întâlnesc atât la femeile aflate în premenopauză, cât și la femeile aflate în postmenopauză. Multe femei sunt asimptomatice, în timp ce altele prezintă modele de sângerare anormale. Majoritatea polipilor sunt benigni, dar pot apărea și polipi hiperplazici și maligni. Managementul adecvat al polipilor endometriali include observarea, medicația și intervenția chirurgicală. Tratamentul acestor leziuni trebuie adaptat fiecărui pacient în funcție de simptomele, starea menopauzei, riscul de malignitate și dorințele de fertilitate.
Introducere
Pe măsură ce abilitatea noastră de a imagina pelvisul feminin a avansat, polipii endometriali, creșterile localizate intrauterine ale glandelor endometriale și stromelor acoperite de un epiteliu de suprafață [1], sunt diagnosticate mai frecvent. Sonografia transvaginală (TVUS), ultrasunografia cu infuzie salină (SIS) și histeroscopia sunt utilizate în investigarea tiparelor anormale de sângerare, în timpul evaluărilor infertilității și pentru alte indicații ginecologice. Polipii pot fi diagnosticați la întâmplare la femeile asimptomatice sau în timpul examinării pacienților simptomatici. Când este identificat un polip, clinicienii și pacienții întreabă de obicei „Este necesară îndepărtarea?”
Această revizuire rezumă literatura actuală privind epidemiologia, diagnosticul, evoluția clinică și tratamentul polipilor endometriali.
Epidemiologie și prezentare clinică
Polipii endometriali sunt frecvenți, afectând 7,8% –41% dintre femei [2-7], care apar la femeile aflate în premenopauză și postmenopauză. Unii pacienți sunt asimptomatici la momentul diagnosticului, în timp ce alții prezintă modele de sângerare anormale, cum ar fi sângerări intermenstruale, sângerări menstruale abundente, pete, descărcare, sângerări postcoitale sau sângerări postmenopauzale [8-10].
Deși se raportează că prevalența polipilor este mai mare la femeile aflate în postmenopauză decât la femeile aflate în premenopauză, această incidență mai mare poate reflecta o selecție a prejudecății, dat fiind că femeile aflate în postmenopauză sunt mai susceptibile de a fi evaluate pentru sângerări vaginale anormale [3].
Polipii endometriali sunt adesea diagnosticați la femeile aflate în premenopauză care sunt supuse evaluării infertilității. Se presupune că polipii pot afecta migrația spermei și implantarea embrionilor [11].
Histogeneza polipilor este incertă. O teorie este că polipii reprezintă zone care nu răspund la endometru care rămân in situ, împreună cu bazalele, în timpul vărsării menstruale [12]. Polipii sunt considerați sensibili la estrogen; răspunsul lor proliferativ la estrogen este similar cu cel al endometrului înconjurător. S-au propus, de asemenea, că mecanismele moleculare joacă un rol în geneza lor, incluzând hiperplazia endometrială monoclonală [13], supraexprimarea aromatazei endometriale [14, 15] și mutațiile genice [16, 17].
Diagnostic
Imagistica
TVUS, SIS și histeroscopia facilitează diagnosticul polipilor endometriali. În țările dezvoltate, TVUS este utilizat în mod obișnuit ca procedură de diagnostic de primă linie pentru evaluarea endometrului. Avantajele TVUS includ că instrumentele sunt ușor disponibile, sigure și neinvazive. Dezavantajul este că TVUS nu este specific în identificarea polipilor (Fig. 1). Cu alte cuvinte, un polip poate apărea ca îngroșare endometrială sau ca masă focală în cavitatea endometrială [1]. Alte patologii endometriale, cum ar fi fibromele submucoase, pot avea un aspect sonografic similar. Pentru a evalua mai bine cavitatea endometrială, se recomandă (dacă este posibil) efectuarea TVUS devreme în faza proliferativă (înainte de ziua 10 a ciclului la o femeie cu bicicleta) pentru a asigura un endometru subțire care înconjoară leziunea intracavitară [18].
TVUS demonstrează o îngroșare endometrială nespecifică
SIS are o sensibilitate și o specificitate mai mari decât TVUS la identificarea polipilor endometriali [19-21] și este mai precisă în determinarea dimensiunii și localizărilor polipilor (Fig. 2). Deși poate fi dificil să se distingă fibromele submucoase de polipii cu SIS, experiența noastră este că, în timp ce fibromii tind să aibă o bază largă (care se proiectează din miometru) și să pară similar (izoecogen) cu miometrul în ecotextură, polipii sunt caracteristici exofitici (care proiectează ) din endometru, nu miometru) și sunt mai hiperecogene. Deși SIS reprezintă o procedură de birou esențial neinvazivă care nu necesită analgezie sau anestezie, femeile se confruntă adesea cu crampe tranzitorii de tip menstrual și scurgeri de lichide în timpul și după procedură. Ca și în cazul TVUS, SIS nu permite un diagnostic histologic.
SIS care demonstrează o masă intracavitară hiperecogenă sugestivă a unui polip endometrial
Diagnosticul histologic
Eșantionarea endometrială utilizând catetere de aspirație de unică folosință și biopsiile endometriale ghidate histeroscopic pot fi utilizate pentru a diagnostica și a obține un diagnostic histologic al polipilor endometriali. Avantajele eșantionării endometrului cu un cateter de aspirație de unică folosință includ faptul că această procedură poate fi efectuată cu ușurință în birou cu instrumente minime. Un dezavantaj al utilizării unui cateter de aspirare de unică folosință pentru evaluarea endometrială este că aceasta este o procedură oarbă care poate fi nereușită în eșantionarea unui polip (sau poate provoca fragmentarea unui polip), fie rezultând în eșecul diagnosticării unui polip, fie îngreunând diagnosticul histologic [ 22].
Histeroscopia cu biopsie ghidată reprezintă etalonul de aur în diagnosticul polipilor endometriali [23-25]. Această modalitate are o precizie mai mare decât orice alt test de diagnosticare la identificarea polipilor endometriali datorită capacității de a vizualiza patologia endometrială [26-28]. Un alt avantaj este capacitatea de a rezeca polipul sau altă patologie intracavitară în momentul diagnosticului.
Deși în mod tradițional histeroscopia a fost efectuată în cea mai mare parte într-o sală de operații utilizând un anestezic major, histeroscopia se efectuează din ce în ce mai mult în cabinet [29]. Deși histeroscopia poate fi considerată o procedură sigură [30], perforația uterină, trauma cervicală și sângerarea reprezintă complicații bine documentate [31-33]. Unii experți utilizează histeroscopia în mare măsură ca modalitate terapeutică, folosind SIS pentru a stabili un diagnostic și a defini anatomia înainte de a continua operația.
Curs clinic
Cursul natural al polipilor endometriali nu a fost pe deplin elucidat. Există o rată ridicată de regresie la polipi mai mici de 1 cm [7] și la femeile premenopauzale asimptomatice [7, 34].
Majoritatea polipilor care persistă sunt benigni, dar o mică proporție de polipi sunt maligni. Riscul unei femei de a avea un polip malign poate fi estimat pe baza stării sale de menopauză și a simptomatologiei. Atât sângerarea vaginală simptomatică, cât și starea postmenopauză la femeile cu polipi endometriali sunt asociate cu un risc crescut de malignitate endometrială. Într-o meta-analiză publicată recent, care explorează riscul de malignitate în polipii endometriali, prevalența generală a unui polip malign a fost de 3,23%. Dintre polipii detectați, prevalența neoplaziei endometriale (hiperplazie atipică sau adenocarcinom) a fost mai mare la femeile aflate în postmenopauză (4,91%) decât la femeile în vârstă de reproducere (1,30%). Prevalența neoplaziei endometriale în cadrul polipilor la femeile cu sângerări simptomatice a fost de 4,09% în comparație cu 2,13% la femeile fără sângerare. Dintre femeile postmenopauzale simptomatice cu polipi endometriali, 4,47% au avut un polip neoplazic în comparație cu 1,51% dintre femeile postmenopauze asimptomatice [35 •].