Cachexia cancerului dincolo de pierderea în greutate Practica oncologică JCO
DOI: 10.1200/JOP.2016.016832 Journal of Oncology Practice - publicat online înainte de tipărire 20 septembrie 2016
Vezi comentariile însoțitoare la paginile 1172 și 1174
Abstract
Cașexia cancerului este o provocare clinică extrem de relevantă pentru oncologul practicant. Formată din cuvintele grecești kakós (rău) și hexis (afecțiune), se estimează cahexia care afectează mai mult de jumătate din toți pacienții cu cancer. 1 Continuările simptomatice și fiziologice ale cașexiei includ anorexia, irosirea mușchilor, oboseala, anemia, edemul și modificările gustului, ceea ce duce la scăderea funcției fizice, toxicitate crescută legată de tratament și prognostic slab. 2 În ciuda omniprezenței cașexiei în practica oncologică clinică, rămân provocări în ceea ce privește prevenirea, identificarea timpurie și intervenția.
Pentru a recunoaște cașexia cancerului și a interveni devreme, medicii oncologi trebuie să înțeleagă cel puțin elementele de bază ale fiziopatologiei sale complexe. Pe scurt, cașexia cancerului este un sindrom multifactorial caracterizat prin pierderea involuntară în greutate și mușchiul scheletic, ducând la afectarea funcțională progresivă. 3 Trei factori principali conduc acest sindrom: (1) dereglarea metabolică, care creează un echilibru energetic negativ; (2) creșterea impulsului catabolic pentru descompunerea grăsimilor și a proteinelor; și (3) dereglare neurohormonală (Fig. 1). 3 Încercările de a preveni apariția și progresia cașexiei au vizat acești factori fiziopatologici cunoscuți. Până în prezent, abordările pentru identificarea, diagnosticarea, prevenirea și tratarea cașexiei cancerului au fost limitate și, din păcate, sunt adesea ineficiente.
FIG 1. Fiziopatologia cașexiei cancerului și tratamentele vizate. APP, proteine de fază acută; CRF, factor de eliberare a corticotropinei; GH, hormon de creștere; IL-1, interleukină-1; LMF, factor de mobilizare a lipidelor; TNF-α, factor de necroză tumorală α.
FIG 2. Selectați rezumatul agenților farmacologici investigaționali pentru cașexia legată de cancer cu agenți terapeutici aliniați pentru a reprezenta faza de cașexie testată pe baza criteriilor de incluziune comparativ cu definiția consensuală a cașexiei. Adaptat din Fearon și colab. 1 și Ma și colab. 5 ActRII, receptor de activare [miostatină] de tip II; IMC, indicele de masă corporală; JAK, Janus kinase; NSCLC, cancer pulmonar cu celule mici.
Cașexia cancerului are efecte marcate asupra QoL, funcției fizice și mortalității. Un motiv pentru aceste efecte poate fi legat de toxicitatea crescută legată de tratamentele orientate spre cancer cu modificări ale compoziției corpului. 12 Dozele de medicament sunt de obicei administrate pe baza suprafeței corpului, care nu ține cont de pierderea musculară (adică sarcopenie), creșterea grăsimii sau retenția de apă. 13 În consecință, volumul distribuției tratamentelor împotriva cancerului poate fi afectat nu numai de o modificare a masei corporale slabe, ci și de modificările masei grase și a apei corporale totale. Această modificare a volumului de distribuție poate reduce eficacitatea și/sau crește toxicitățile terapiilor orientate spre cancer. Modificările compoziției corpului ca predictor al toxicității au fost documentate în cancerele de sân, 14 plămâni, 15 esofag, 16 și colon 17. De-a lungul locurilor bolii, pacienții sarcopenici sunt expuși riscului de toxicitate legată de tratament, de complicații chirurgicale și de supraviețuire slabă. 12 Cel mai izbitor exemplu de toxicitate crescută și mortalitate legată de tratament este la pacienții obezi cu masă musculară scăzută, o stare cunoscută sub numele de obezitate sarcopenică. 6 Identificarea acestor pacienți poate fi deosebit de dificilă din punct de vedere clinic, deoarece sarcopenia este mascată de un indice de masă corporală obeză (IMC).
Dronabinolul este un derivat sintetic oral al delta-9-tetrahidrocanabinolului, care are, de asemenea, aprobarea limitată a FDA pentru anorexia asociată cu scăderea în greutate în SIDA. Activarea receptorului de endorfină prin prostaglandină și inhibarea IL-1 este un posibil mecanism de acțiune în acest cadru. 23 O doză orală de 5 mg/zi este utilizată pentru tratarea anorexiei. Cu toate acestea, în comparație cu acetat de megestrol la pacienții cu cancer avansat, megestrolul a fost superior pentru tratamentul anorexiei. 23 În plus, un studiu de fază III la pacienții cu cancer avansat atribuit aleatoriu la dronabinol 2,5 mg de două ori pe zi, placebo sau extract de canabis (2,5 mg dronabinol plus canabidiol 1 mg) timp de 6 săptămâni nu a arătat diferențe semnificative în pofta de mâncare, QoL sau canabinoid -toxicitate legată. De fapt, studiul a fost închis devreme din cauza diferențelor insuficiente între brațele de studiu. 27 În special, la fel ca în cazul acetatului de megestrol, creșterea în greutate cu utilizarea dronabinolului nu este asociată cu creșteri ale masei corporale slabe. 28 Efectele adverse, cum ar fi amețeli, euforie, halucinații și somnolență, au o incidență de 3% până la 10%, în timp ce incidența pentru greață și vărsături este mai mare de 5%. 29