Boală limfoproliferativă clonală a celulelor T indusă de imunosupresie care provoacă diaree severă
Abstract
fundal
Boala limfoproliferativă post-transplant este o complicație recunoscută după transplantul de organe solide. Aceasta este de obicei o boală a celulelor B și frecvent asociată cu infecția cu virusul Epstein Barr, deși poate apărea PTLD cu celule T. PTLD cu celule T este de obicei o boală monomorfă, limfomatoasă, asociată cu un prognostic advers.
Raport de caz
Raportăm un bărbat în vârstă de 52 de ani, beneficiar de transplant renal preventiv, care a dezvoltat diaree severă cu scădere în greutate după intensificarea imunosupresiei sale din cauza respingerii mediată de anticorpi la 3 ani după transplant. Biopsia duodenală a demonstrat duodenita monoclonală a celulelor T CD8 + ducând la creșterea limfocitelor intraepitliene și la atrofia vilozitară subtotală care imită boala celiacă. Boala celiacă a fost exclusă prin testarea anticorpilor negativi anti-țesut transglutaminază, testarea HLA-DQ2 și HLA-DQ8. Nu au existat dovezi de limfom nici pe biopsie, nici pe enterografie CT și nici o boală avidă FDG pe PET. Simptomele nu s-au îmbunătățit odată cu reducerea imunosupresiei, dar s-au rezolvat complet la întreruperea completă a tratamentului. Transplantul a eșuat și a fost stabilit în dializă. Diagnosticul a fost PTLD precoce.
Concluzii
Esofagogastroduodenoscopia cu biopsii ale intestinului subțire este o investigație utilă pentru determinarea cauzei diareei la pacienții cu transplant renal atunci când au fost excluse cauze mai frecvente. Acesta este primul raport despre care suntem conștienți de PTLD cu celule T clonice care imită boala celiacă care s-a rezolvat numai după retragerea completă a imunosupresiei. Deoarece tratamentele pentru limfom sunt agresive, acestea sunt inițiate doar în faza malignă, iar gestionarea PTLD în stadiu incipient este de a minimiza riscul de progresie prin reducerea imunosupresiei. Orice plan de retransplantare va trebui să ia în considerare posibilitatea ca PTLD să reapară.
fundal
Termenul de boală limfoproliferativă post-transplant (PTLD) a fost introdus pentru prima dată în 1984 [1] și descrie o serie de patologii care apar ca o consecință a imunosupresiei de la hiperplazia limfoidă reactivă la limfom. Incidența PTLD după transplantul de rinichi este
3% [2] și este crescută prin imunosupresie mai intensă. PTLD poate fi monomorf sau polimorf și PTLD cu celule B este frecvent asociat cu infecția cu virusul Epstein Barr (EBV) sau cu reactivarea cu celule care prezintă un model distinct de expresie a antigenului EBV. PTLD cu celule T este mai puțin frecventă și reprezintă 4% din cazuri în perioada post-transplant precoce și 15% din cazurile de PTLD tardivă (> 2 ani de la transplant) [3]. PTLD cu celule T este un grup eterogen de boli care sunt asociate doar cu infecția cu EBV în aproximativ 30% din cazuri [4, 5]. Acestea sunt cel mai frecvent monomorfe, deși este descrisă boala polimorfă și asociate cu un prognostic slab.
La pacienții cu alogrefe renale există multe cauze potențiale ale diareei persistente, inclusiv cele asociate cu imunosupresia, cum ar fi efectele secundare ale acidului micofenolic și ale PTLD intestinale, precum și cele care cauzează diaree la pacienții neimunosupresați. Boala celiacă afectează aproximativ 1% dintre adulți, poate afecta pacienții cu transplant și ar trebui inclusă în lista diagnosticelor diferențiale. Boala celiacă, datorită unui răspuns imun la glutenul alimentar, cauzează de obicei simptome gastro-intestinale, dar este, de asemenea, asociată cu o serie de manifestări non-GI. Autoanticorpii transglutaminazei tisulari (anti-TTG) se găsesc la 95% dintre pacienții cu boală celiacă, dar biopsia duodenală rămâne piatra de temelie a diagnosticului. De obicei, acest lucru arată dovezi ale unui infiltrat limfocitar, hiperplazie de criptă, inflamație a laminei proprii și atrofie viloasă [6]. Tratamentul se face cu o dietă fără gluten, deși rareori se recunoaște boala refractară.
Raportăm un pacient care a dezvoltat diaree severă cu un infiltrat limfocitar duodenal bogat în celule T, imitând boala celiacă, dar datorită PTLD cu celule T monoclonale. Boala s-a rezolvat la retragerea imunosupresiei.
Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 52 de ani a primit un transplant renal preventiv de la soția sa pentru tratamentul bolii renale în stadiul final din cauza bolii renale polichistice autozomale dominante (nepotrivire HLA 1-1-1, nepotrivire CMV D +/R-, EBV IgG nu detectat). El a primit alemtuzumab la inducție (30 mg subcutanat în ziua 0 și ziua 1) urmat de imunosupresie de întreținere cu tacrolimus, micofenilat mofetil (MMF) și prednisolon. Întrucât a fost înscris într-un studiu clinic, utilizarea alemtuzumabului pentru inducție a fost determinată de brațul în care a fost randomizat. El a continuat tratamentul cu tacrolimus înainte de a fi randomizat la 6 luni pentru a trece la sirolimus ca parte a studiului clinic [7]. Un an mai târziu, el a trebuit să părăsească studiul, întrucât era supus unei reparații de hernie incisivă, așa că sa întors la imunosupresia bazată pe tacrolimus.
La trei ani după transplant funcția renală a început să scadă. Respingerea mediată a anticorpilor cronici (CAMR) a fost găsită la biopsia renală de transplant și au fost detectați noi anticorpi specifici donatorului împotriva HLA clasa II. Dozele de Tacrolimus și MMF au fost crescute și el a repornit la 5 mg prednisolon. Doza zilnică totală de tacrolimus a crescut de la 3 mg la 5 mg, cu niveluri crescând de la 5,4 μg/L la 7,0 μg/L, iar doza zilnică de MMF a fost dublată de la 1000 mg la 2000 mg. La o lună după această schimbare, s-a prezentat asistenței medicale primare, după ce a trecut sânge franc în scaun și cu o istorie de durere abdominală și urgență fecală. Ca răspuns la aceste simptome, MMF a fost trecut la acid micofenolic, dar diareea a continuat și a fost internat de două ori din cauza agravării funcției renale.