Articolul Diverticulozei
Diverticuloză
Introducere
Diverticuloza este o afecțiune clinică în care se dezvoltă mai multe proeminențe de tip sac (diverticuli) de-a lungul tractului gastro-intestinal. Deși diverticulii se pot forma în punctele slabe ale pereților fie a intestinului subțire, fie a intestinului gros, majoritatea apar în intestinul gros (cel mai frecvent colonul sigmoid).
Majoritatea indivizilor cu diverticuloză sunt asimptomatici. Boala diverticulară apare atunci când există diverticuloză simptomatică (de exemplu, sângerări diverticulare); diverticulită (de exemplu, inflamație acută sau cronică care poate fi sau nu complicată prin formarea abcesului, formarea fistulelor, obstrucția intestinului sau perforația); sau colită segmentară asociată (de exemplu, inflamație în segmente ale segmentelor mucoasei colonului între diverticuli). [1] [2] [3]
Etiologie
Se consideră că diverticuloză apare din cauza anomaliilor peristaltice (de exemplu, spasme intestinale), diskinezie intestinală sau presiuni intraluminale segmentare ridicate. Deși cauza exactă este necunoscută, unii factori de risc de mediu și de stil de viață au fost legați de această afecțiune. [4] [5] Mai multe studii au sugerat că o dietă săracă în fibre și bogată în carne roșie poate fi asociată cu un risc crescut de diverticuloză, deși o dietă bogată în fibre nu va reduce simptomele unei boli diverticulare necomplicate. La pacienții cu boală diverticulară complicată simptomatică (de exemplu, inflamație sau sângerare), poate exista un beneficiu al unei diete bogate în fibre prin scăderea inflamației generale și schimbarea favorabilă a microbiotei intestinale.
Riscul de diverticulită și sângerare este semnificativ mai mare la pacienții cu obezitate sau circumferință mai mare a taliei. S-a observat că fumătorii au o incidență crescută a formării sau perforării abcesului diverticular. Medicamentele asociate cu un risc crescut de sângerare diverticulară sau diverticulită includ antiinflamatoare nesteroidiene, opiacee și steroizi.
Epidemiologie
Prevalența diverticulozei este cea mai mare în lumea occidentală și în țările care urmează un stil de viață mai occidental. Diverticuloza afectează 5% până la 45% dintre indivizii din lumea occidentală, în funcție atât de metoda de diagnostic, cât și de vârsta individului. În general, prevalența diverticulozei crește odată cu vârsta de la sub 20% dintre persoanele afectate la vârsta de 40 până la 60% dintre persoanele afectate de vârsta de 60 de ani. Aproximativ 95% dintre pacienții din lumea occidentală cu diverticuloză au diverticuli în colonul sigmoid. Dintre toți pacienții cu diverticuloză, 24% au diverticuli care implică în principal colonul sigmoid, 7% au diverticuli răspândiți uniform în colon și 4% au diverticuli localizați doar proximal colonului sigmoid. [6] [7]
În Asia, diverticuloza are o prevalență de aproximativ 13% până la 25%. Persoanele cu diverticuloză în această regiune tind, de asemenea, să aibă predominant diverticuli colonici pe partea dreaptă (spre deosebire de lumea occidentală, unde diverticulii pe partea stângă sunt mult mai frecvenți). Aproximativ 5% până la 15% dintre pacienții cu diverticuloză prezintă sângerări. O treime din care suferă sângerări masive. La 50% până la 60% dintre pacienții care suferă sângerări diverticulare, sursa este diverticulul pe partea dreaptă, posibil datorită peretelui mai subțire al colonului pe partea dreaptă sau gâtului și cupolelor mai largi ale diverticulelor pe partea dreaptă (de exemplu, o suprafață crescută de expunere a vasei recta la potențiale leziuni).
Diverticulita apare la aproximativ 4% până la 15% dintre pacienții cu diverticuli, iar incidența crește odată cu vârsta. În medie, pacienții internați pentru diverticulită au aproximativ 63 de ani. Incidența generală a diverticulitei continuă să crească, cu un salt de 26% din 1998 până în 2005, iar cele mai mari creșteri au fost observate la pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani. Sub 50 de ani, diverticuloza este mai frecventă la bărbați, în timp ce între 50 și 70 de ani, boala este văzută puțin mai des la femei. Peste vârsta de 70 de ani, există o incidență semnificativ mai mare a diverticulozei la femei.
Fiziopatologie
Diverticulele apar în porțiuni mai slabe ale peretelui colonic unde vasa recta se infiltrează în stratul muscular circular. Marea majoritate a diverticulilor colonici sunt de obicei diverticuli „falsi”, care sunt mucoasa și submucoasa herniată printr-un defect sau slăbiciune în stratul muscular, acoperit extern numai de seroasă. Diverticulii adevărați sunt mult mai neobișnuiți (de exemplu, diverticulul lui Meckel) și implică extinderea tuturor straturilor peretelui intestinal (de exemplu, mucoasa, muscularis și seroasa). [8]
Un factor major de predispoziție pentru formarea diverticulilor colonici este motilitatea anormală a colonului (de exemplu, spasme intestinale sau diskinezie), rezultând contracții musculare segmentare exagerate, presiuni intraluminale ridicate și separarea lumenului colonic în camere. Incidența crescută a diverticulilor în colonul sigmoid este explicată de legea lui Laplace, astfel încât presiunea este proporțională cu tensiunea peretelui și invers proporțională cu raza intestinului. Deoarece colonul sigmoid este segmentul de colon cu cel mai mic diametru, este și segmentul cu cele mai mari presiuni intraluminale. Tulburările țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos sau boala renală polichistică autosomală dominantă, pot predispune, de asemenea, un individ la formarea de diverticuli colonici, deoarece aceste boli implică adesea modificări structurale (de exemplu, slăbiciune) în peretele intestinal.
Diverticulele sunt predispuse la sângerări datorită apropierii vasei recta de lumenul intestinal ca rezultat al hernierii mucoasei și submucoasei prin stratul muscular. Odată cu formarea diverticulilor, vasa recta devine separată de lumenul intestinal de un singur strat de mucoasă și este expusă la o cantitate mai mare de leziuni. Acest lucru are ca rezultat îngroșarea excentrică intimă, subțierea mediilor și, în cele din urmă, slăbiciuni segmentare de-a lungul acestor artere, care predispun vasa recta la rupere și sângerare în lumenul intestinal. Sângerarea diverticulară apare de obicei în absența inflamației diverticulare sau a infecției (de exemplu, diverticulită).
Diverticulita rezultă în mod obișnuit din perforația micro- sau macroscopică a unui diverticul, care poate rezulta sau nu din obstrucție (de exemplu, printr-un fecalit). Creșterea presiunilor intraluminale sau a materiei alimentare inspisate (îngroșate și condensate), cu inflamație rezultantă și necroză focală, duc în cele din urmă la perforația diverticulară. Inflamația asociată este de obicei ușoară, iar grăsimea pericolică și mezenterul tind să depășească perforațiile diverticulului. Acest lucru poate duce sau nu la formarea de abcese sau fistule sau obstrucție intestinală. În cazuri rare, perforațiile pot fi mari și necontenite și pot duce la peritonită.
Histopatologie
Mucoasa diverticulului și a colonului înconjurător prezintă modificări la nivel histologic și tisular. Mucoasa diverticulară suferă expansiunea laminei proprii datorită acumulării de infiltrate limfoplasmacytice. Modificările histologice includ, de asemenea, epuizarea mucinei, dezvoltarea complexelor limfoglandulare și metaplazia focală a celulelor Paneth. Inflamația acută este văzută sub forma criptitei și a abceselor criptei. Se poate observa hemoragie în diverticuli și în țesutul înconjurător. Cicatricarea este evidentă în zonele cu inflamație rezolvată. În mucoasa care înconjoară orificiile diverticulului, observăm modificări suplimentare, inclusiv pseudohipertrofia mușchiului circular care duce la exagerarea pliului mucoasei și la muscularizarea laminei proprii, hiperplazie a glandelor și depozite de hemosiderină, care se văd în submucoasă. Caracteristicile sunt de obicei indistincte de cele ale bolilor inflamatorii intestinale.