Abordarea problemei ascunse a rănilor cronice - PrescriberPrescriber
Rănile cronice rămân deseori ascunse pe agenda medicală, în ciuda costurilor ridicate pentru NHS și care provoacă suferință și discriminare considerabile. Cu toate acestea, o restructurare a serviciilor pentru a oferi o abordare a echipei multidisciplinare poate ajuta la îmbunătățirea rezultatelor și realizarea economiilor.
Discriminarea suportată de mulți oameni cu răni cronice este inacceptabilă în orice context. „Este posibil să li se fi cerut să coboare dintr-un autobuz din cauza mirosului”, spune Nikki Stubbs, conducător de proiect clinic pentru clinici integrate de răni, Leeds Community Healthcare NHS Trust. „Copiii, cu onestitatea tinereții, ar putea spune că nu vor să stea pe genunchiul bunicului, deoarece miroase. Inevitabil, rănile cronice pot provoca jenă și izolare socială ”. În plus, exsudatul se poate scurge pe mobilă, lenjerie de pat și îmbrăcăminte, 1 și multe persoane cu răni cronice se confruntă cu dureri gestionate necorespunzător, probleme psihologice și dificultăți de angajare.
Nu doar pacientul suferă: rănile cronice afectează adesea întreaga familie. Unii pacienți au nevoie de sprijin familial considerabil pentru a gestiona rana și comorbiditățile, de exemplu. „De multe ori neglijăm impactul marcat asupra familiei”, adaugă Nikki. „Soțul unei persoane aflate în pat cu ulcer de presiune poate să nu poată avea o viață socială. Este o problemă ascunsă ".
Poate parțial din cauza „epidemiei de obezitate”, contribuția malnutriției la rănile cronice rămâne adesea ascunsă. Cu toate acestea, două din cinci persoane care se prezintă la unele servicii de sănătate și sociale sunt expuse riscului de malnutriție. 2 Și, în ciuda faptului că costă în general NHS la fel ca obezitatea, 3 răni cronice rămân deseori ascunse pe agenda medicală, umbrite de priorități de profil mai înalt. Dar abordarea suferinței ascunse și a discriminării și reducerea costurilor înseamnă regândirea serviciilor oferite persoanelor cu răni cronice.
Cauze diverse
Profilul scăzut al rănilor cronice este contraintuitiv. La urma urmei, numeroase patologii frecvente pot duce la răni cronice, inclusiv insuficiență arterială sau venoasă, diabet, presiune a pielii, un corp străin și infecții. 4 Guest și colab. s-au potrivit 1000 de adulți din Marea Britanie cu o rană cu același număr de controale cu vârsta medie de 69 de ani; numărul mediu de comorbidități a fost de 3,9 și respectiv 2,1. Simptomele dermatologice și deficiența nutrițională au fost asociate cu o triplare și dublare a șanselor de a dezvolta o rană (odds ratio [OR] 3,26 și respectiv 2,30). Bolile musculo-scheletice, cardiovasculare și gastro-intestinale au crescut șansele cu 62%, 35% și, respectiv, 32%. 3 „În mod ideal, un pacient cu o rană cronică care nu răspunde la tratament ar trebui trimis la un specialist pentru a obține un diagnostic adecvat”, spune Nikki.
„O alimentație deficitară este un factor major de risc pentru ulcerele de presiune”, adaugă Kirsty Robinson, specialist dietetician, Older Peoples Services, St George’s, Universitatea din Londra. „Oricine poate suferi un ulcer de presiune, dar mai mulți factori cresc riscul (vezi Figura 1). Persoanele în vârstă, de exemplu, sunt în special susceptibile de a avea probleme de mobilitate și piele ușor deteriorată. Condițiile care afectează aportul de sânge, fac pielea mai fragilă sau provoacă probleme de mișcare - cum ar fi diabetul, boala arterială periferică, insuficiența renală, insuficiența cardiacă, scleroza multiplă și boala Parkinson - cresc, de asemenea, riscul. Deci, o evaluare holistică este esențială. ”
figura 1. Factori care cresc riscul de ulcer de presiune. Pe baza discuțiilor cu Kirsty Robinson, dietetician specialist, Older Peoples Services, St George’s, Universitatea din Londra
Motivele pentru care rănile cronice nu se vindecă sunt la fel de variate. Un control slab al glicemiei crește riscul de ulcer diabetic, de exemplu. „Scăderea tensiunii arteriale și aportul local, nivelurile scăzute de oxigen, problemele de coagulare, infecțiile, încărcătura bacteriană și auto-vătămarea pot contribui la vindecarea slabă a rănilor”, remarcă Nikki. „Trebuie să treci prin diferitele posibilități.” Guest și colab. a constatat că deficiența nutrițională și diabetul au redus probabilitatea vindecării rănilor cu 47% și respectiv 35%. 3 „O nutriție bună grăbește vindecarea”, spune Kirsty.
Provocarea plăgii cronice
Rănile cronice prezintă o provocare pe măsură ce NHS se luptă să maximizeze eficiența și să controleze costurile. NHS a gestionat aproximativ 2,2 milioane de pacienți cu răni în perioada 2012/2013, echivalent cu aproximativ 1 din 22 (4,5%) adulți. În timpul studiului pe tot parcursul anului, Guest și colab., 79% și, respectiv, 43% din rănile acute și cronice s-au vindecat. 3
Gestionarea rănilor și a co-morbidităților asociate au implicat 18,6 milioane de vizite de asistenți medicali, 10,9 milioane de vizite de asistenți comunitari, 7,7 milioane de vizite de medic și 3,4 milioane de vizite în ambulatoriu, care au costat NHS 5,3 miliarde de lire sterline. Rănile nevindecate au reprezentat 3,2 miliarde de lire sterline. După ajustarea pentru comorbidități, costul anual estimat a fost cuprins între 4,5 și 5,1 miliarde de lire sterline. Povara economică impusă de răni asupra NHS este, conform autorilor, „comparabilă cu cea a gestionării obezității (5,0 miliarde de lire sterline)”. 3
Asistența comunitară a reprezentat 48% și 78% din costul total al gestionării plăgilor acute și, respectiv, cronice. 3 Cu toate acestea, impactul economic și al sănătății rănilor cronice este adesea nerecunoscut în îngrijirea primară. "Rănile cronice nu sunt de obicei o problemă medicală sau o prioritate", spune Nikki. Medicii de familie spun, în general, persoanelor cu răni cronice să vadă asistenta medicală. Dar o întâlnire de 5-10 minute abia oferă timp pentru a schimba pansamentul, darămite să discutăm comorbiditățile sau impactul social. În plus, accentul național pe evitarea ulcerelor de presiune a fost în dezavantajul altor răni cronice. ”
Blocat în timpul vindecării
În ciuda originilor lor diferite, rănile cronice împărtășesc mai multe caracteristici, cum ar fi inflamația prelungită sau excesivă, infecțiile persistente și biofilmele microbiene rezistente la medicamente. De obicei, celulele dermice sau epidermice din rănile cronice nu răspund la stimulii care induc în mod normal vindecarea rănilor, în timp ce celulele stem locale sunt deficitare și adesea disfuncționale. 5 Deci, rănile cronice devin „blocate” în timpul vindecării.
Imediat după vătămare, vasoconstricția și coagularea previn pierderea de sânge și susțin migrația celulară (hemostaza). Trombocitele secretă factori de creștere și citokine, care atrag fibroblaste, celule endoteliale și celule imune. 5
De multe ori rănile cronice se blochează la faza inflamatorie, 5 în care fagocitele previn contaminarea bacteriană, elimină resturile celulare, eliberează factori de creștere și citokine care recrutează celule pentru a repara vasele de sânge deteriorate și ajută la conținerea daunelor. 5.6 Mai târziu în timpul fazei inflamatorii, rana începe să construiască schela de colagen care sprijină vindecarea. 6 Plăgile cronice tind să fie rănite în mod repetat. Deci, microorganismele, precum și factorii de creștere și citokinele eliberate de trombocite stimulează persistent celulele imune și cresc nivelurile de proteaze, care degradează țesutul vindecător. 5
Granularea țesutului, angiogeneza și epitelizarea apar în timpul fazei proliferative, care închide rana. În timpul fazei finale de remodelare, rana se reorganizează în fascicule de colagen. 5 Vindecarea rănilor nu este totuși perfectă. Cel mult, o rană vindecată arată aproximativ 70% din rezistența maximă la tracțiune a pielii normale, care poate fi unul dintre motivele pentru care rănile cronice reapar la 60-70% dintre pacienți. 5.6