Volumul 3, capitolul 114

Mark I. Evans, MD
Președinte, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea MCP Hahneman, Philadelphia, Pennsylvania (Vol. 3, Cap. 83, 114)

The-Hung Bui, MD
Director, Programul de diagnostic fetal, Spitalul Karolinksa, Departamentul de Medicină Moleculară, Unități de genetică clinică, Stockholm, Suedia
(Vol 3, Cap 114)

Yuval Yaron, MD
Director, Unitatea de diagnostic genetic prenatal, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel (Vol 3, Cap 114)

Depistarea tulburărilor genetice devine o parte din ce în ce mai mare a îngrijirilor obstetricale. În ciuda faptului că ginecologii folosesc abordări comparabile pentru cancerul de col uterin de zeci de ani, a existat întotdeauna o preocupare de bază în rândul oficialilor din sănătatea publică că extrapolarea la tulburări obstetric/fetale ar fi gestionată greșit. Aproape trei decenii de utilizare cu succes a alfa-fetoproteinei (AFP) și acum mai mulți markeri nu au atenuat aceste preocupări.

Identificarea persoanelor cu boli implică, de obicei, teste sau proceduri efectuate pe persoane despre care se crede că prezintă un risc crescut. Cu toate acestea, doar o mică parte din populația generală are suficient risc pentru a justifica efectuarea acestor teste. Pentru tulburările genetice, există adesea subgrupuri de populație despre care se știe că prezintă un risc deosebit de mare, fie că este vorba despre vârsta maternă avansată și sindromul Down, moștenirea africană și boala cu celule secera, moștenirea evreiască Ashkenazi și boala Tay-Sachs sau nenumărate altele. Pentru unele dintre aceste tulburări, deși riscul pentru o anumită persoană din categoria de risc ridicat este mai mare decât în categoria de risc scăzut, dacă categoria de risc ridicat este suficient de mică, majoritatea persoanelor afectate pot proveni dintr-o categorie de risc scăzut . 2 În special odată cu apariția tehnologiilor moleculare și a proiectului genomului uman, avem acum capacitatea de a căuta mii de tulburări potențiale la orice individ care ar putea fi total asimptomatic.

Fundamentul screeningului pentru orice proces de boală necesită o înțelegere fundamentală a diferențelor dintre testele de diagnostic și testele de screening. Testele de diagnostic sunt concepute pentru a oferi un răspuns definitiv la întrebarea are pacientul această problemă specială? Sunt în general teste complexe și necesită în mod obișnuit analize și interpretări sofisticate. Ele tind să fie scumpe și, de obicei, sunt efectuate numai la pacienții despre care se crede că sunt „expuși riscului”. În schimb, testele de screening sunt administrate pacienților sănătoși și adesea întregii populații relevante. Ar trebui să fie ieftine, ușor de utilizat și interpretabile de toată lumea; funcția lor este de a ajuta la definirea cine, în rândul grupului cu risc scăzut, este cu adevărat la risc ridicat. Rezultatele testelor de screening nu sunt prin definiție patognomonice pentru boală. Tot ce fac este să definească cine are nevoie de teste suplimentare. În ceea ce privește bolile genetice, întrebați un pacient „câți ani aveți?” nu este altceva decât un test de screening ieftin. Folosind vârsta maternă de 35 ca limită, 20% până la 30% din anomaliile cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, pot fi detectate, deoarece acesta este procentul care apare la femeile mai mari de 35 de ani și cărora, în Statele Unite, li se oferă teste invazive pe această bază.

Încercările de a rafina sensibilitatea și specificitatea screening-ului cromozomial și de a reduce costurile globale ale programelor de screening în sine au fost centrul eforturilor mai recente. 1,2 Scopul este de a reduce nevoia de teste invazive costisitoare care urmează unui screening pozitiv și, deși nu este menționat în mod obișnuit, de a reduce costul îngrijirii nou-născuților anormali care, în urma screeningului, ar putea fi detectați și sarcina întreruptă dorințele părinților. 3.4 Lucrările care înconjoară un astfel de screening și reducerea incidenței defectelor congenitale se încadrează în patru categorii:

Utilizarea acidului folic preconceptual și precoce pentru a reduce incidența defectelor tubului neural
Utilizarea markerilor biochimici și ultrasunete în al doilea trimestru pentru a crește detectarea sindromului Down
Extinderea markerilor biochimici în primul trimestru pentru a permite screening-ul la vârste gestaționale anterioare
Dezvoltarea caracteristicilor biofizice-ultrasonice ale structurii fetale în primul și al doilea trimestru.

Defecte ale tubului neural

În anii 1970, Brock și Sutcliffe 5 au descris mai întâi utilizarea AFP în lichidul amniotic și mai târziu în serul matern 6 pentru detectarea prenatală a defectelor tubului neural. Screeningul prenatal de rutină a fost acceptat în Regatul Unit de la mijlocul anilor 1970 și în Statele Unite de la mijlocul anilor 1980. Evaluarea impactului unui astfel de screening a arătat că rata natalității copiilor cu defecte ale tubului neural a scăzut de la 1,3 la 1000 nașteri în 1970 la 0,6 la 1000 nașteri în 1989. 7 În unele secțiuni ale Statelor Unite, cum ar fi sud-estul, care a avut rate mai mari decât media, declinul a fost și mai dramatic.

Au fost observate mai multe modificări ale caracteristicilor epidemiologice ale defectelor tubului neural: (1) Proporția cazurilor de spina bifida a crescut. (2) Proporția defectelor tubului neural combinate cu alte defecte fără legătură (adică sindroame) a crescut. (3) Incidența la populația albă a scăzut față de incidența din alte rase. (4) Incidența defectelor izolate ale tubului neural la femei a scăzut. Toate constatările menționate anterior sunt în concordanță cu utilizarea crescută a screening-ului seric al AFP matern, în special la populația albă. Un studiu similar realizat în Australia de Sud de Chan și colegii 8 din 1966 până în 1991 a constatat că prevalența generală a defectelor tubului neural (inclusiv cazurile diagnosticate prenatal) nu a variat între cei doi ani. Cu toate acestea, a existat o reducere de 84% a nașterilor, de la 2,29 la 1000 în 1966 la 0,35 la 1000 în 1991. Scăderea a fost de 96% pentru anencefalie și de 82% pentru spina bifida. Aproximativ 85% din defectele deschise și închise au fost detectate înainte de 28 de săptămâni de gestație prin AFP sau ultrasunete. De asemenea, proporția întreruperilor în cazurile detectate prenatal a crescut constant, de la o medie de aproximativ 20% în 1980 la mai mult de 80% în 1991.

S-a apreciat mult timp că există variații rasiale, geografice și etnice în incidența defectelor tubului neural și că pacienții prezintă un risc crescut în funcție de alte afecțiuni medicale. Se știe că diabeticii prezintă un risc crescut de defecte ale tubului neural, la fel ca și femeile care iau medicamente antiepileptice. 9 În schimb, un studiu din 1992 a concluzionat că pacienții supuși inducției ovulației nu au rate mai mari decât defectele de tub neural decât cele de fond. 10

O întrebare importantă a fost asocierea acidului folic, deficiența acestuia și incidența defectelor tubului neural. Studiile experimentale, clinice și embriologice au investigat rolul vitaminelor ca factor cauzal. O atenție specială s-a concentrat asupra vitaminei B esențiale, acidul folic, care servește ca donator de metil implicat în sinteza acidului nucleic, metabolismul purinei-pirimidinei și sinteza proteinelor. 11 Din cauza nevoilor crescute de acid folic în timpul sarcinii, femeile însărcinate sunt deosebit de predispuse să dezvolte deficiențe relative. Alte influențe posibile includ dieta insuficientă; hemodiluția fiziologică a sarcinii; clearance-ul plasmatic crescut; și tulburări genetice care ar putea afecta producția, transportul și metabolismul. 12

De-a lungul anilor 1990, au existat numeroase studii care au încercat să suplimenteze acidul folic la femeile cu risc crescut de defecte ale tubului neural care, în general, au arătat o scădere a riscului de recurență pentru astfel de femei care au avut deja un copil afectat. SUA. Administrația pentru alimente și medicamente a mandatat, începând din 1998, suplimentarea cu acid folic a pâinii și a boabelor. Grupul nostru a arătat o scădere dramatică a proporției valorilor ridicate ale AFP serice materne în Statele Unite după introducerea suplimentării de rutină a pâinii și a boabelor. 22 Un alt studiu publicat a arătat o scădere cu 20% a defectelor tubului neural pe baza datelor certificabile. 23 Mai mulți alții au confirmat, de asemenea, o scădere remarcabilă a incidenței. 24