Ventilația neinvazivă la sugarii prematuri pe baza dovezilor sau a obișnuinței
Shalabh Garg
1 Neonatolog consultant, Universitatea James Cook, Middlesbrough, Regatul Unit
Sunil Sinha
1 Neonatolog consultant, Universitatea James Cook, Middlesbrough, Regatul Unit
2 Departamentul de Pediatrie și Medicină Neonatală, Universitatea din Durham, Middlesbrough, Regatul Unit
Abstract
Deși ventilația surfactantă și mecanică este standardul de îngrijire pentru copiii prematuri cu insuficiență respiratorie, suportul respirator neinvaziv este din ce în ce mai utilizat în unitățile neonatale. Acestea din urmă pot fi realizate într-o varietate de moduri, dar niciunul dintre ele nu a fost dovedit până acum că este superior intubației și ventilației mecanice. Cu toate acestea, ele par a fi sigure și eficiente în mâinile experimentate. Acest articol se referă la utilizarea unor forme neinvazive de suport respirator și dovezile sunt revizuite din studiile clinice care au evaluat utilizarea acestor tehnici.
INTRODUCERE
Istoricul istoric al NIV la nou-născuți
Utilizarea NIV la nou-născuți nu este un concept complet nou și este în uz de aproape peste o jumătate de secol. Primul raport privind posibila utilizare a NIV la nou-născuți [2] a fost publicat cu aproximativ 20 de ani înainte de lucrarea lui Gregory despre presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP). [3] Ventilația negativă asistată de presiune a fost utilizată ca formă de ventilație neinvazivă, dar nu s-a dovedit a fi prea benefică. [4] S-a constatat că NIV realizează un schimb de gaze mai bun decât terapia cu oxigen simplă, dar s-a dovedit a fi asociat cu o mulare semnificativă a capului și hemoragie cerebrală datorită utilizării curelelor de mască facială. [5] În mod similar, rapoartele despre perforații gastrice [6] cu utilizarea ventilației neinvazive făcute de neonatologi reticenți în utilizarea NIV. Odată cu apariția unor interfețe și dispozitive mai noi, aceste complicații sunt acum mai puțin frecvente [7,8], iar clinicienii sunt din nou interesați să exploreze noile modalități de furnizare a NIV, așa cum sunt evidențiate de sondajele recente. [9,10] Diverse moduri și modalitățile de livrare a NIV (sincrone sau asincrone) sunt testate și se poate spera că acest lucru ne va îmbunătăți în continuare înțelegerea utilizării NIV la copiii prematuri.
EFECTE FIZIOLOGICE ȘI BENEFICII POTENȚIALE ALE NIV
Mecanismul exact de acțiune prin care NIV funcționează la bebelușii prematuri nu este clar, dar au fost postulate mai multe efecte fiziologice. Imaturitatea sistemului respirator al nou-născuților prematuri, împreună cu peretele toracic instabil, fac ca plângerea căilor respiratorii să se colapseze ușor și să provoace insuficiență respiratorie. Unul dintre efectele NIV este pur și simplu să ofere suport și ancorare la aceste căi respiratorii. Acest lucru poate fi util în cazurile de apnee obstructive prin stimularea căilor respiratorii superioare și pentru a face extubarea cu succes după o perioadă de ventilație invazivă. bebelușilor prin sporirea efortului respirator spontan și a ventilației minime. [13,14]
Principalul beneficiu propus al ventilației neinvazive este evitarea VILI și prevenirea dezvoltării BPD, dar acest lucru nu a fost dovedit în studii mari controlate. Celălalt beneficiu posibil este prevenirea efectelor nocive ale intubației endotraheale [15], inclusiv instabilitate hemodinamică, rezistență crescută a căilor respiratorii, traume acute și cronice ale căilor respiratorii (care pot duce la stenoza subglotică), risc crescut de infecție datorat colonizării traheei și clearance-ul redus de secreții care fac aspirarea frecventă și traumatică mai puțin necesară, dar nu există suficiente date de siguranță pentru a dovedi aceste ipoteze.
Moduri de ventilație neinvazivă
Formele neinvazive de ventilație la nou-născuți pot fi furnizate fie ca suport de un singur nivel, cum ar fi CPAP și Canula nazală cu debit ridicat (HFNC), fie ca suport bilivel, cum ar fi Ventilația de presiune pozitivă intermitentă nazală (NIPPV). În NIPPV, CPAP oferă o presiune constantă distensivă (atât în timpul inspirației, cât și în expirație), în timp ce umflarea ventilatorie super-adăugată (nivel ridicat ca în NIPPV sau nivel scăzut ca în BiPAP și SiPAP) mărește ventilația mareelor. Rata ventilatorului și timpul inspirator (Ti) pot fi fixate ca în ventilația tradițională. Producătorii folosesc nume diferite pentru a descrie aceste moduri de NIV, făcând nomenclatura confuză, deși mecanismul rămâne același. Diferite moduri de NIPPV includ Ventilația de presiune pozitivă intermitentă nazală sincronizată (SNIPPV), [16] Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată nazală (N-SIMV), [17] Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată nazofaringiană (NP-SIMV), [18] Bi-nivel nazal Presiunea pozitivă a căilor respiratorii (N-BiPAP), [19] Ventilația obligatorie intermitentă nazală (NIMV), [20] și Ventilația neinvazivă de susținere a presiunii (NI-PSV). [21]