Vasodilatație splanchnică și sindrom circulator hiperdinamic în ciroză

Tipul de bază: În ciroza, hipertensiunea portală se datorează unei creșteri a rezistenței intrahepatice și a fluxului sanguin splanchnic. Aceasta din urmă este secundară vasodilatației splanchnice arteriale și deschiderii circulației colaterale. Deși creșterea rezistenței intrahepatice este cea mai timpurie și cea mai importantă componentă, în prezent singurele regimuri de tratament disponibile pentru controlul hipertensiunii portale în ciroză, adică., beta-blocantele neselective, octreotida și terlipresina, acționează asupra componentei dinamice splanchnice. Astfel, înțelegerea mecanismelor care duc la vasodilatație splanchnică și la sindromul circulator hiperdinamic este esențială pentru tratamentul complicațiilor hipertensiunii portale.

Citare: Bolognesi M, Di Pascoli M, Verardo A, Gatta A. Vasodilatație splanchnică și sindrom circulator hiperdinamic în ciroză. World J Gastroenterol 2014; 20 (10): 2555-2563
URL:https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i10/2555.htm
DOI:https://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i10.2555

Hipertensiunea portală este un sindrom clinic responsabil de apariția complicațiilor clinice grave, cum ar fi formarea și ruperea varicelor esofagiene și/sau gastrice, ascita și encefalopatia hepatică.

În ciroza, principalul mecanism responsabil de creșterea presiunii portal este creșterea rezistenței intrahepatice la fluxul sanguin portal.

Mecanismul pivot responsabil pentru rezistența crescută în ciroză este depunerea de colagen în acinusul hepatic cu îngustarea lumenului sinusoidal și o scădere consecventă a secțiunii transversale totale a sinusoidelor hepatice. O altă schimbare structurală responsabilă de creșterea rezistenței portalului intrahepatic este comprimarea venulelor centrilobulare prin regenerarea nodulilor, granuloamelor și inflamației portalului. Rolul principal al acestor modificări anatomice în determinarea creșterii presiunii portalului este confirmat de relațiile dintre grosimea septală, nodularitatea mică, rigiditatea ficatului și presiunea portalului [1, 2] .

În afară de componenta structurală, o componentă vasoactivă, potențial reversibilă, este implicată și în creșterea rezistenței hepatice [3]. În ciroză, tonul contractil al celulelor musculare netede și miofibroblaste, derivat din celulele stelate, în jurul sinusoidelor și venulelor hepatice este crescut [4]. Noradrenalina, substanța P, trombina, angiotensina II [5], endotelina (ET) [6] și prostanoizii [7] cresc tonul contractil al miofibroblastelor și, astfel, rezistența portală. Cu toate acestea, disfuncția endotelială este principala sursă a creșterii dinamice a rezistenței portalului intrahepatic [8]. O biodisponibilitate scăzută a oxidului nitric (NO) în sinusoide [8 - 11] și o producție crescută de prostanoide derivate cu ciclooxigenază (COX), cum ar fi prostaglandina H2 și tromboxanul A2 [7, 12], par a fi principalii jucători în endotelial disfuncție în ciroză.

În ciuda faptului că sunt cruciale pentru dezvoltarea modificărilor hemodinamice ale cirozei, mecanismele responsabile de creșterea rezistenței intra-hepatice nu vor fi analizate în detaliu în această revizuire, deoarece acestea depășesc scopul său.

Datorită creșterii rezistenței intra-hepatice, se poate aștepta o reducere a volumului fluxului sanguin portal în hipertensiunea portală. Cu toate acestea, în timp ce se detectează o dilatare a venei porte și o scădere a vitezei sanguine portal [13], acești pacienți se caracterizează printr-o creștere netă a fluxului portal, splenic și mezenteric.

Deschiderea circulației colaterale sistem-portal participă la creșterea fluxului de portal. Cu toate acestea, se poate observa și o vasodilatație arterială splanhnică primară, cu un flux sanguin splenic și mezenteric crescut.

Presiunea portalului rezultă din relația dintre volumul fluxului sanguin care intră în sistemul portal și rezistența la ieșirea sângelui portal. Expresia matematică a acestei relații este furnizată de formula lui Ohm: P = Q * S, unde P reprezintă schimbarea presiunii de-a lungul vasului, Q reprezintă fluxul sanguin și rezistența R la flux.

Creșterea rezistenței la fluxul portal este principalul factor determinant al hipertensiunii portale în ciroză [14, 15], dar o creștere a fluxului portal joacă, de asemenea, un rol. O astfel de creștere a fluxului total splanchnic [16, 17] a fost observată la pacienții cu ciroză și demonstrată în modele experimentale de hipertensiune portală [18, 19] .

În ficatul cu rezistență normală, o modificare a fluxului portal nu modifică presiunea portal [20] din cauza conformității vasculare ridicate a vasculaturii hepatice. Când rezistența portalului de ieșire este crescută și complianța vasculară este scăzută, o creștere a fluxului portal este responsabilă pentru o creștere a presiunii portalului. În ciroza, creșterea fluxului portal, care este declanșată de creșterea rezistenței la fluxul portal (vezi mai jos), menține și agravează hipertensiunea portal [21] .

Mai multe strategii terapeutice pentru hipertensiunea portal vizează scăderea presiunii portal prin scăderea fluxului portal, evidențiind astfel rolul patogen al fluxului portal.

Un mecanism care explică menținerea unui flux mare de portal în hipertensiunea portal este deschiderea colateralelor portal-sistemice, cauzată de creșterea rezistenței la ieșire din sistemul portal.

Deschiderea circulației colaterale are loc prin reperfuzia și dilatarea vaselor preexistente, dar și prin generarea de noi vase, așa cum a fost demonstrat prin studii experimentale care arată rolul factorilor angiogenetici precum factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) în patogeneza circulația colaterală la șobolanii hipertensivi portal [22, 23] .

Șunturile sistem-portal sunt responsabile de hemoragia gastro-intestinală (în principal datorită ruperii varicelor esofagiene sau gastrice) și permit accesul la circulația sistemică a substanțelor care sunt de obicei îndepărtate de ficat. Acestea joacă un rol în patogeneza circulației hiperdinamice, a ascitei și a encefalopatiei hepatice [24]. .

În ciroza cu hipertensiune portală, creșterea fluxului sanguin splanchnic este cauzată de o vasodilatație a vaselor splanchnice arteriale, atât în paturile vasculare splenice, cât și mezenterice. În ultimii ani, mecanismele responsabile de reducerea rezistenței arteriale mezenterice în ciroză au fost investigate pe larg. Au fost propuse numeroase substanțe și sisteme ca posibili mediatori: glucagon [24 - 26], prostaciclină (PGI2), peptidă vasoactivă intestinală, histamină, substanță P, estrogeni, colecistokinină, amoniac, endotoxine, adenozină, acizi biliari [24], NO [ 27 - 29], peptida legată de gena alfa-calcitoninei [30], adrenomedullina [31, 32], VEGF [33], monoxid de carbon (CO) [34, 35], canabinoizi endogeni (EC) [24, 28]. Factorii endoteliali joacă cu siguranță un rol major [36] .

Rolul NO în vasodilatația splanchnică a pacienților cu ciroză și hipertensiune portală a fost ipotezat în urmă cu mai bine de 20 de ani [37] și în zilele noastre este considerat factorul pivot implicat în rezistența scăzută mezenterică a cirozei. NO are un timp de înjumătățire foarte scurt (20-30 s), se difuzează liber prin membrana celulară și acționează în principal prin creșterea producției de cGMP de guanilat ciclază cu relaxarea ulterioară a celulelor musculare netede. Biodisponibilitatea NU este crescută la pacienții cu ciroză și hipertensiune portală [38], în principal datorită unei activități crescute a formei constitutive a NO sintazei (eNOS).