Un alt adulți dozatori și obezi - medicul prescriptor australian
REZUMAT
Dozele de medicament justifică adesea ajustarea la pacienții obezi.
Medicii trebuie să ia în considerare compoziția corpului pacientului atunci când calculează dozele. Eliminarea medicamentelor este mai mare în ceea ce privește obezitatea și se corelează cu greutatea corporală slabă.
Măsurile privind dimensiunea corpului ajută la selectarea dozei, dar toate acestea prezintă avantaje și dezavantaje.
Dozarea cronică utilizând greutatea corporală totală poate duce la toxicitatea medicamentului.
Sunt necesare studii pentru evaluarea strategiilor de dozare bazate pe greutate pentru multe medicamente.
Introducere
În Australia și la nivel internațional, aproximativ 30% dintre adulți sunt obezi, iar 65% sunt supraponderali sau obezi. 1,2 Există puține dovezi și îndrumări cu privire la modul cel mai bun de dozare a acestor indivizi.
Puține studii au cuantificat influența dimensiunii corpului asupra farmacocineticii sau farmacodinamicii multor medicamente obișnuite. 3 În general, recomandările de dozare autorizate se bazează pe studii clinice în care persoanele cu obezitate sunt subreprezentate sau excluse și lipsesc ghidurile de dozare bazate pe dovezi. 3 Acest lucru poate duce la o selecție arbitrară a dozei care duce la eșec terapeutic sau toxicitate medicamentoasă.
O strategie fixă în care toți pacienții primesc aceeași doză rămâne o formă obișnuită de dozare a medicamentelor. Cu toate acestea, variații semnificative ale răspunsurilor farmacocinetice și farmacodinamice pot apărea între pacienți din cauza greutății, vârstei, geneticii, bolilor concomitente și altor factori. 4-7 În mod ideal, paradigma „o singură doză se potrivește tuturor” ar trebui înlocuită cu metode de dozare individualizate.
Dozele medicamentului sunt de obicei calculate utilizând greutatea corporală totală a pacientului. Acest lucru este adesea inadecvat pentru pacienții obezi și, prin urmare, clinicienii pot doza utilizând un descriptor alternativ de dimensiune corporală. Este importantă monitorizarea atentă a răspunsului clinic al pacientului și monitorizarea terapeutică a medicamentelor (dacă este disponibilă).
Medicamentele care necesită în mod obișnuit ajustarea dozei la pacienții obezi includ heparine cu greutate moleculară mică, 8 antibiotice aminoglicozidice, 9 unele anestezice, 10 anticorpi monoclonali și chimioterapice. 11
Greutate corporala
Mărimea corpului este de obicei definită utilizând indicele de masă corporală (IMC) (Tabelul 1). 2 Este o metrică de dozare slabă, deoarece IMC comparabile reprezintă adesea compoziții corporale diferite. Cu toate acestea, IMC poate fi utilizat ca ghid, iar clinicienii ar trebui să înceapă să reconsidere dozarea medicamentelor la pacienții cu un IMC peste 30 .
Tabelul 1 - Clasificarea indicelui de masă corporală
Categorie
Indicele de masă corporală (kg/m 2 )
Clase obeze III *
* Termenul de obezitate morbidă este sinonim cu definiția obezei de clasa III.
Sursa: Referință 2
Farmacocinetica medicamentelor în obezitate
Fără dovezi care să ghideze dozarea medicamentelor în dimensiuni corporale extreme, metodele științifice (și informate fiziologic) se bazează pe înțelegerea modului în care compoziția corpului influențează farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor. Volumul de distribuție este important pentru determinarea dozei de încărcare și clearance-ul este important pentru a determina doza de întreținere.
Compoziția corpului și eliminarea medicamentului
Compoziția corpului se modifică cu greutatea corporală totală. Pacienții cu greutate normală au o greutate corporală totală constând din greutate corporală slabă și adiposă într-un raport de aproximativ 4: 1. La pacienții obezi, excesul de greutate adipos este însoțit de o creștere cu 20-40% a greutății corporale slabe. Acest lucru are ca rezultat un raport greutate slab: adipos de aproximativ 3: 2 (vezi Fig.).
FIG. - Compoziția corpului la un pacient cu greutate normală și obeză
O comparație picturală a unui pacient cu greutate normală (
IMC 25 kg/m 2) și un pacient obez
IMC 30 kg/m 2) evidențiind proporțiile aproximative ale greutății slabe și adipoase.
Clearance-ul medicamentului reprezintă capacitatea funcțională a organismului de a metaboliza și excreta un medicament. Clearance-ul este corelat cu greutatea slabă mai degrabă decât cu greutatea adiposă, deoarece țesutul adipos are o activitate metabolică redusă. 12
Deoarece clearance-ul determină doza de întreținere a unui medicament, clinicienii ar trebui să ia în considerare modul de slăbire a greutății corporale, mai degrabă decât greutatea corporală totală, care afectează dozarea. Când greutatea corporală slabă crește, va exista o creștere corespunzătoare a clearance-ului medicamentului și poate fi necesară o doză crescută.
Medicamentele utilizate în mod obișnuit pe bază de greutate, care pot necesita ajustarea dozei și monitorizarea obezității și, în special, obezitatea morbidă, sunt enumerate în Tabelul 2. Monografiile individuale ale medicamentelor din Manualul australian al medicamentelor trebuie consultate pentru a identifica dacă este necesară administrarea în funcție de greutate.
Clearance-ul a fost corelat cu greutatea corporală slabă pentru opioide precum fentanil, 10 anestezice precum propofol, 10 ranitidină, litiu și enoxaparină. 8
Tabelul 2 - Medicamente care necesită ajustarea dozei în obezitate
Prieten
Monitorizarea pacientului *
Heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparină, dalteparină)
TDM - monitorizare anti-Xa, răspuns clinic
TDM - digoxină serică, răspuns clinic
TDM - fenitoină serică, răspuns clinic
Antibiotice - macrolide (de exemplu, eritromicină †), fluorochinolone (de exemplu, ciprofloxacină †)
răspuns clinic, răspuns microbiologic
Antibiotice - glicopeptide (de exemplu, vancomicină), aminoglicozide (de exemplu, gentamicină, tobramicină), beta-lactame † (de exemplu, peniciline, cefalosporine)
TDM - toate, răspunsul clinic, răspunsul microbiologic
Antifungice (de exemplu amfotericină, voriconazol, fluconazol)
TDM - voriconazol seric, răspuns clinic, răspuns microbiologic
TDM - monitorizare aPTT, răspuns clinic
TDM - răspuns clinic
TDM - ciclosporină serică, răspuns clinic
Monitorizarea medicamentului terapeutic TDM aPPT activează timpul de tromboplastină parțială
* Răspunsul se referă atât la eficacitate (de exemplu, la vindecare), cât și la efecte adverse.
† În general, este necesară ajustarea dozelor la doze intravenoase mari.
Volumul distribuției
Volumul de distribuție este legat de aspectele structurale ale corpului. Medicamentele hidrofile au, în general, o concentrație plasmatică ridicată în raport cu doza și un volum mai mic de distribuție. În schimb, medicamentele lipofile se distribuie mai ușor în țesutul adipos, rezultând concentrații plasmatice mai mici și un volum mai mare de distribuție.