Ulcerație ischemică duodenală după chemoembolizare transarterială pentru carcinomul hepatocelular A
Natascha Roehlen, MD
Departamentul de Medicină II, Spitalul Universitar din Freiburg
Facultatea de Medicină, Universitatea din Freiburg
Hugstetteter Strasse 55, Freiburg, DE - 79106 (Germania)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Chimiembolizarea transarterială a mărgelei eluând medicament (DEB-TACE) este un tratament intervențional bine stabilit, minim invaziv pentru carcinomul hepatocelular nerezecabil (HCC). În general, TACE este considerat sigur și eficient, cu o rată scăzută de complicații. Cu toate acestea, ischemia gastro-intestinală la distanță datorată reportării materialului embolic în arterele viscerale este o complicație rară, dar gravă a TACE. În acest raport, prezentăm un caz de ulcerație duodenală cu perforație conținută și pancreatită necrotizantă severă după TACE la un pacient cu HCC nerezecabil și cu virus hepatitic C subiacent asociat cu ciroză hepatică în stadiul B Child-Pugh. Acest pacient a prezentat, pentru prima dată, recuperare endoscopică și clinică completă în decurs de 2 luni de la tratamentul conservator. Având în vedere rata ridicată a mortalității prin intervenție chirurgicală la toți pacienții raportați anterior, potențialul semnificativ de recuperare demonstrat de cazul nostru sugerează un tratament conservator cu antibiotice și nutriție parenterală combinat cu o monitorizare clinică, radiologică și endoscopică strânsă, ar trebui luată în considerare la toți pacienții stabili clinic fără semne de peritonism sau sechele septice.
Introducere
Tumorile primare maligne ale ficatului sunt al șaselea tip de cancer cel mai frecvent la nivel mondial, carcinomul hepatocelular (HCC) fiind identitatea histologică cea mai frecventă [1]. În ciuda disponibilității metodelor de screening prin măsurători cu ultrasunete și α-fetoproteine (AFP), majoritatea HCC sunt diagnosticate în etape neeligibile pentru rezecție chirurgicală sau transplant hepatic. În conformitate cu liniile directoare ale Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) și ale Asociației Europene pentru Studiul ficatului (EASL), tratamentul de primă linie pentru HCC nerezecabil, în stadiu intermediar, este chemoembolizarea transarterială (TACE) [2].
TACE mediază efectele citotoxice și ischemice locoregionale asupra țesutului tumoral prin injectarea arterială selectivă de agenți chimioterapeutici urmată de embolizarea vasului arterial respectiv. S-a raportat că necroza țesutului tumoral care rezultă permite degradarea tumorii și îmbunătățește semnificativ supraviețuirea generală a pacienților [3]. Una dintre cele mai recente evoluții metodologice este chemoembolizarea transarterială a mărgelei care eluează medicamente (DEB-TACE), care permite eliberarea controlată a agenților chimioterapeutici la locul tumorii, minimizând efectele adverse sistemice [4]. Efectele secundare ale TACE sunt frecvente în sindromul postembolic, febra, durerile abdominale și greața fiind cele mai frecvente și apar până la 90% din cazuri [5]. Cu toate acestea, complicațiile majore care duc la șederi prelungite la pacienții internați, intervenții chirurgicale sau chiar deces au o rată scăzută de incidență de aproximativ 2% [6].
În plus față de abcesul și ruptura hepatică, ischemia gastro-intestinală la distanță datorată reportării materialului embolic în arterele viscerale este o complicație rară, dar gravă a TACE. Astfel, embolizarea accidentală a vaselor gastro-intestinale poate duce la pancreatită necrozantă și ulcerație sau perforare duodenală [7, 8]. Până în prezent, în literatura de specialitate au fost raportate doar 3 cazuri de perforații duodenale după DEB-TACE [8-10]. Cu toate acestea, aplicarea procedurilor chirurgicale în toate cazurile raportate, precum și o rată a mortalității de 33% subliniază relevanța lor clinică [8-10]. Acest raport de caz prezintă prima ulcerație duodenală cu perforație juxtapapilară conținută după TACE cu recuperare endoscopică și clinică completă în termen de 2 luni de la tratamentul conservator.
Prezentarea cazului
FIG. 1.
Tu și colab. [6] au identificat ruptura hepatică, abcesul ficatului, pseudoaneurismul arterial femural, colecistita, bilomul și embolia pulmonară ca fiind cele mai frecvente complicații severe ale TACE. Complicațiile ischemice, cuprinzând ischemia măduvei spinării [16], ischemia esofagiană [8], colecistita ischemică și necroza căilor biliare [17], precum și ischemia în apropierea alimentării arteriale gastroduodenale [7, 8], sunt rare, dar pot fi severe și însoțită de o rată ridicată a mortalității. Simptomele dominante în toate cazurile au fost durerea abdominală și febra, care au apărut mai ales în decurs de 2 săptămâni de la intervenție [6]. Deoarece aceste simptome sunt prezente la majoritatea pacienților după TACE ca parte a sindromului postembolic [5], este necesară o monitorizare clinică atentă pentru a le diferenția de complicațiile severe. Astfel, orice progres sau durere a durerii abdominale în starea generală ar trebui să conducă la diagnostice ulterioare de laborator și radiologice pentru a identifica indicațiile potențiale pentru intervenția sau escaladarea terapiei conservatoare.