Tratarea greaței și vărsăturilor în îngrijirea paliativă o revizuire
Abstract
Introducere
În literatura de specialitate privind îngrijirea paliativă, greața și vărsăturile au fost mult timp prezentate ca simptome frecvente și dureroase care afectează majoritatea pacienților.1 Piatra de temelie a evaluării și tratamentului greaței și vărsăturilor în îngrijirea paliativă s-a bazat pe înțelegerea „emeticului”. cale ”și principalii neurotransmițători implicați în acest proces. Se presupune că cunoașterea locului în care apar diferiții neurotransmițători în această cale va duce la o selecție rațională a agenților antiemetici care vor fi eficienți în gestionarea diferitelor cauze ale vărsăturilor.
Valoarea acestei abordări a fost subliniată în raportul de caz „O femeie cu obstrucție intestinală malignă care nu a vrut să moară cu tuburi” .4 Un pacient în vârstă cu greață și vărsături agravate din cauza unei obstrucții mecanice a intestinului subțire a fost bine paliat cu antiemetice (plus octreotidă) până la moarte a avut loc la scurt timp, evitând necesitatea unei laparotomii sau plasarea unui tub de gastrostomie de drenaj. În ciuda rezultatelor de paliație obținute în astfel de cazuri, abordarea tradițională a gestionării greaței și vărsăturilor în îngrijirea paliativă a fost contestată în ultimii ani din mai multe motive:
Sondajele arată că aceste simptome pot fi mai puțin frecvente și deranjante decât s-a estimat anterior.
Calea emetică a fost determinată în primul rând pentru a facilita dezvoltarea de noi medicamente pentru emezele induse de chimioterapie și poate să nu fie deosebit de relevante pentru tratarea greaței și vărsăturilor care apar la pacienții cu îngrijire paliativă.
Când se încearcă stabilirea unei cauze la pacienții cu îngrijire paliativă, fie nu se găsește niciuna, fie se identifică mai multe cauze.
Chiar dacă o singură cauză este identificabilă, neurofarmacologia căii este în mare parte redundantă, deoarece multe antiemetice au un spectru larg de activitate de blocare a neurotransmițătorilor și funcționează în mai multe locuri.
Baza dovezilor pentru această abordare este modestă, iar ratele ridicate de răspuns raportate în seriile de cazuri și studiile necontrolate nu sunt adesea confirmate în numărul mic de studii clinice bine concepute care au fost întreprinse.
Alte căi, cum ar fi modelul imunologic citokinic al simptomelor cancerului, 5 pot fi, de asemenea, relevante.
Progresele în gastroenterologie și radiologie intervențională sporesc opțiunile de management nonfarmacologic.
Deși există dovezi destul de bune pentru paliația obstrucției intestinului, 8 gestionarea simptomelor pacientului vârstnic tratat activ reprezintă o cohortă subtratată și disproporționat în oncologie.9 Acesta este cu siguranță cazul greață și vărsături. O căutare MEDLINE nu a găsit nicio citare pentru „greață și vărsături” sau „îngrijire paliativă”, când se limitează la subiecți umani, limba engleză și vârsta peste 65 de ani. Introducerea acelorași termeni în baza de date a studiilor clinice menținută de Biblioteca Națională de Medicină din SUA (www.clinicaltrials.gov) a identificat 19 studii, dar niciunul nu evaluează terapiile farmacologice la această populație și niciunul nu este specific pentru vârstnici.
Epidemiologia greaței și vărsăturilor în îngrijirea paliativă
Cercetarea simptomelor este complicată, deoarece mulți factori confundă experiența simptomelor pacientului. Acest lucru este cu atât mai mult la pacienții care primesc îngrijiri paliative, deoarece studiile observaționale necesare sunt provocatoare din punct de vedere metodologic din mai multe motive. 10 În primul rând, există o mare eterogenitate în starea clinică a populațiilor de îngrijire paliativă. Au multe boli primare diferite, în diferite stadii. Adesea au comorbidități simptomatice. În al doilea rând, diferențele în ceea ce privește studiul, adică secția de spital, ambulatoriu, unitatea de spitalizare sau îngrijirea la domiciliu, vor avea un impact asupra incidenței și prevalenței. În al treilea rând, greața și vărsăturile tind să fie tratate ca o singură entitate atunci când nu sunt, de exemplu, într-un studiu, 62% au avut atât greață, cât și vărsături, 34% au avut greață izolată și 4% au avut vărsături izolate.11 În al patrulea rând, impactul de tratament confundă datele - include cineva un pacient ale cărui greață și vărsături sunt în prezent complet ameliorate prin terapie antiemetică sau nu? În sfârșit, nu există un instrument standardizat pentru măsurarea greaței și a vărsăturilor.12-14
În ciuda acestor provocări metodologice, acum pare că greața și vărsăturile pot fi mai puțin frecvente și deranjante decât s-a estimat anterior. O revizuire sistematică a prevalenței simptomelor frecvente la pacienții cu diferite boli care limitează viața a constatat că durerea, respirația și oboseala erau toate mai frecvente decât greața și vărsăturile.10 În timp ce primele trei simptome au fost raportate fiecare de peste 50% dintre pacienți cu cancer, insuficiență cardiacă, insuficiență renală sau sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), greața și vărsăturile au fost raportate doar de 16% - 68% dintre pacienți. Greața și vărsăturile au apărut cel mai frecvent la pacienții cu SIDA, fiind raportate de cel puțin 43% dintre pacienți, urmate de cel puțin 30% dintre pacienții cu insuficiență renală în stadiu final, cel puțin 17% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă și cel puțin 6% din bolnavi de cancer.
Rezultatele revizuirii de mai sus au fost confirmate în mai multe studii recente privind greața și vărsăturile la populațiile de îngrijiri paliative.15-17 Greața și vărsăturile par să devină mai frecvente pe măsură ce se apropie moartea, deci nu este surprinzător faptul că greața a fost găsită ca fiind un predictor al supraviețuirii scurtate într-un studiu.18 La pacienții internați în programe de îngrijire paliativă specializate, greața a fost raportată de 36% dintre pacienți la primul contact cu serviciul, 19-21 62% la 1-2 luni înainte de deces, 22, 23 și 71% în ultima săptămână de viață.24,25 Cu toate acestea, într-un studiu, prevalența greaței a atins un vârf la pacienții cu un scor de performanță Karnofsky de 40, apoi a scăzut pe măsură ce starea de performanță a scăzut în continuare, indicând că poate fi adesea agravată de mișcare și ameliorată de odihnă.26
În timp ce greața este o experiență neplăcută și nimănui nu îi place să vărsăm, aceste simptome pot fi intermitente la pacienții cu îngrijire paliativă și, de obicei, sunt ușoare până la moderate în severitate atunci când sunt prezente. Greața a fost evaluată cu intensitate de doar 3-4 din 10 într-un studiu, 17 și a fost moderată până la severă (mai mare de 5 din 10) în doar un sfert din cazuri în altul. 27 În acest eșantion, impactul greaței și vărsăturilor asupra activității generale și a bunăstării emoționale a fost evaluat ca fiind mai mare de 5 din 10 de aproximativ 40% dintre pacienți. Un studiu recent, foarte mare, bazat pe populație, prospectiv, a 10 simptome la pacienții cu cancer avansat ambulator în Canada, urmat prospectiv până la moarte, a constatat că greața este cel mai puțin deranjant simptom, fiind moderată-severă în doar 10% din cazuri.16 Similar durerii, greața și vărsăturile s-au raportat a fi frecvent subtratate28, și poate, în mod surprinzător, pacienții cu simptome mai severe sunt cei care deseori ratează terapia antiemetică.29
La pacienții care primesc îngrijiri paliative, greața și vărsăturile apar rar izolat. Acestea tind să se aglomereze cu alte simptome, cum ar fi oboseala, somnolența, scăderea poftei de mâncare și dispneea. Tratamentele îndreptate către grupurile de simptome, mai degrabă decât simptomele individuale, pot oferi un beneficiu terapeutic mai mare. Într-o revizuire a grupării simptomelor în cancerul avansat, multe dintre studii au inclus greșeli și vărsături care s-au grupat independent și nu cu alte simptome.