Tratamentul sindromului post-trombotic
Karina Schleimer
1 Spitalul Universitar Aachen
Mohammad Esmaeil Barbati
1 Spitalul Universitar Aachen
Alexander Gombert
1 Spitalul Universitar Aachen
Volker Wienert
1 Spitalul Universitar Aachen
Jochen Grommes
1 Spitalul Universitar Aachen
Houman Jalaie
1 Spitalul Universitar Aachen
Abstract
fundal
Sindromul post-trombotic (STP) apare la 20-50% dintre pacienții care au suferit o tromboză venoasă profundă și le afectează în mod semnificativ calitatea vieții.
Metode
Această revizuire se bazează pe publicații pertinente recuperate de o căutare de literatură selectivă în PubMed și Biblioteca Cochrane și pe liniile directoare ale Societăților germane de flebologie și chirurgie vasculară (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie).
Rezultate
Opțiunile de tratament sunt tratamentul conservator cu exerciții de compresie și pacient, recanalizarea endovasculară cu angioplastie stent și chirurgia de bypass deschis a obstrucțiilor iliace. Tehnicile endovasculare produc rate de permeabilitate de 73 până la 100%, cu ocluzie stent trombotică și hematom ca potențiale complicații. Operațiunile deschise au fost documentate numai în studii cu un număr mic de cazuri (3 până la 85 de cazuri pe studiu, rate de permeabilitate de la 58 la 100%). Complicațiile acestor proceduri invazive pot include ocluzia de bypass trombotic, hematomul și infecția plăgii. Au existat studii randomizate de tratament conservator, dar nu de tratament chirurgical. American Heart Association, în orientările sale, oferă aceeași recomandare slabă pentru toate metodele chirurgicale (IIb).
Concluzie
Toate opțiunile conservatoare ar trebui epuizate ca primă linie de tratament. Dacă simptomele PTS persistă și afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului, ar trebui luată în considerare posibila indicație pentru intervenția chirurgicală. Deoarece PTS duce aproape niciodată la moarte sau pierderea membrelor, tratamentul său ar trebui să fie cât mai neinvaziv posibil. Recanalizarea endovasculară este o opțiune atractivă în acest sens. O evaluare concludentă a rolului procedurilor endovasculare în PTS trebuie să aștepte studii randomizate ale acestei forme de tratament și a configurației optime a stentului.
La aproximativ 20% până la 50% dintre pacienții la care a fost diagnosticată o tromboză venoasă profundă, urmează un sindrom posttrombotic. Acest lucru rămâne valabil chiar și atunci când a fost administrat un tratament anticoagulant adecvat (1, 2).
În patogeneza sindromului posttrombotic, hipertensiunea venoasă joacă un rol central. Recanalizarea spontană incompletă duce la obstrucție venoasă cronică. Fibroza peretelui venos și supapele venoase deteriorate provoacă reflux. Toate acestea duc la hipertensiune venoasă. La rândul său, hipertensiunea venoasă determină dilatarea capilarelor și crește permeabilitatea endotelială la plasmă, proteine și eritrocite. Consecințele includ edem, inflamație, hiperpigmentare a pielii și eczeme sau chiar dezvoltarea unui ulcer venos. În plus față de toate acestea, hipertensiunea venoasă determină distensia venelor profunde, cu o creștere a incompetenței valvulare, care este apoi transmisă sistemului venos superficial prin venele perforante (varicoză secundară) (3, e1– e3).
Simptomele tipice sunt: greutate și tensiune, mâncărime, crampe și durere. Claudicația venoasă apare sub forma unei dureri izbucnite în timpul mersului, care se calmează în timp ce stai în picioare sau când piciorul afectat este ridicat (e1).
Semnele clinice includ flebedema, ectazia venoasă, colateralizarea, dermatita de stază, hiperpigmentarea, atrofia albă, dermatolipofascioscleroza și ulcerul venos. Dermatolipofascioscleroza duce la restricționarea mișcării gleznei (sindrom de stază artrogenă). Din această cauză, pompa musculară a gambei încetează să fie suficient activată, consolidând astfel și mai mult cercul vicios al hipertensiunii venoase (4, e1) (Figura 1).
Semne clinice ale sindromului posttrombotic
ulcerul venos al piciorului
Sindromul posttrombotic afectează foarte mult calitatea vieții pacienților și are consecințe socio-economice considerabile. În SUA, costurile medii anuale pentru acești pacienți sunt estimate la aproximativ 20.500 USD per pacient (1, 5).
Sindromul posttrombotic este diagnosticat pe baza simptomelor și semnelor menționate mai sus. Au fost dezvoltate sisteme speciale de notare (de exemplu, scorurile Villalta, Ginsberg și Brandjes), care atribuie punctaje punctelor simptomelor și semnelor în funcție de severitatea lor (6-8, e3). Principala tehnică de diagnosticare a imaginii utilizată este ultrasonografia duplex. Dacă se suspectează obstrucții iliace/cavale, venografia tomografică computerizată (CT) sau prin rezonanță magnetică (MR) ajută la clarificări suplimentare. Venografia MR îmbunătățită cu gadoliniu este deosebit de potrivită pentru detectarea fiabilă a trabeculelor intraluminale și a îngroșării peretelui vascular (9).
Localizarea și amploarea trombozei venoase profunde inițiale sunt cei mai importanți predictori ai apariției sindromului posttrombotic (2, e4– e7). De exemplu, tromboza venoasă profundă a venelor iliace sau a venei femurale comune (CFV) prezintă un risc semnificativ mai mare de sindrom posttrombotic decât o tromboză venoasă profundă popliteală sau crurală [raport de risc 2,3; interval de încredere 95% [IC 95%]: [1.0; 5.6] (10) În cazul în care tromboza venelor profunde apare în venele iliace, 2 ani mai târziu, trombii reziduali sunt prezenți în 33% din cazuri, în timp ce trombii din segmentele venoase distale s-au rezolvat mai complet (3% trombi reziduali după 2 ani Într-unul studiu, Kahn și colab. au arătat că localizarea iliacă a unei tromboze venoase profunde a fost cel mai puternic factor de risc pentru dezvoltarea sindromului posttrombotic sever (11). Alți factori de risc includ:
Valorile INR subterapeutice în timpul tratamentului pentru tromboza venoasă profundă (1, 2, 12, e4).
Scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu actualizată a tratamentului pentru sindromul posttrombotic, cu un accent deosebit pe rolul recanalizării endovasculare. Prevenirea sindromului posttrombotic nu este acoperită în acest articol.
Metode
Această revizuire se bazează pe o căutare literară selectivă a bazei de date PubMed, Biblioteca Cochrane și liniile directoare ale Societății germane de flebologie (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) și ale Societății germane de chirurgie vasculară (Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie). Termenii de căutare utilizați au fost „sindrom posttrombotic”, „sindrom posttrombotic” și „sindrom posttrombotic”. Din rezultatele căutării, am selectat acele publicații referitoare la tratamentul sindromului posttrombotic. Au fost excluse rapoartele de caz, studiile experimentale (la animale) și articolele despre sindromul posttrombotic al extremității superioare sau la copii.