Tratamentul psihologic pentru hipertensiune poate fi eficient - Linden - 2003 - Cardiologie preventivă

De la Universitatea British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

Abstract

Viziunea tradițională a tratamentelor psihologice și eficacitatea acestora pentru tratarea hipertensiunii primare este că acestea pot avea un anumit beneficiu pentru hipertensiunea la limită și că pot fi potențial adjuvanți utili la tratamentul medical. Această revizuire provoacă astfel de concluzii prudente analizând critic recenziile anterioare și luând în considerare, de asemenea, studii clinice inovatoare, mai noi. Un motiv pentru concluzii prudente a fost revizuirea selectivă și lipsa unor studii bine concepute. S-a demonstrat că diferențele de măsurare și protocol de studiu, precum și diferențele în modalitatea de tratament au efecte majore asupra rezultatelor observate. Studiile care promit rezultate mai bune au următoarele caracteristici: 1) utilizarea monitorizării ambulatorii 24 de ore ca punct final pentru a exclude hipertensiunea cu strat alb care nu necesită tratament în primul rând; 2) includerea pacienților cu tensiune arterială cu adevărat crescută la pretratare; și 3) tratamente multicomponente care sunt adaptate nevoilor individuale ale pacientului.

TENDINȚE ÎN TRATAMENTUL DE HIPERTENSIUNE

Interesul tot mai mare pentru tratamentele nonfarmacologice pentru hipertensiune arterială a declanșat compoziția grupurilor de experți care au efectuat analize narative și au oferit poziții de consens cu privire la eficacitatea abordărilor nonfarmacologice pentru a ghida practica clinică, elaborarea politicilor în domeniul sănătății și eforturile viitoare de cercetare. 7, 8 Un grup 8 a raportat că scăderea în greutate, restricția de sodiu, restricția de alcool și exercițiile fizice au fost considerate tratamente eficiente și au fost recomandate ca adjuvanți de terapie medicamentoasă sau tratamente pentru hipertensivi limită. Rezultatele privind suplimentarea cu calciu au rămas neconcludente; suplimentarea cu potasiu a fost considerată benefică pe termen scurt, în timp ce efectele pe termen lung au rămas, de asemenea, neconcludente. În cele din urmă, tehnicile de relaxare și gestionare a stresului (adică psihologice) au fost raportate ca ducând la descoperiri neconcludente și s-a considerat prematur să se recomande aceste metode ca tratamente. Recomandările unui anterior Comitet de consens canadian 7 s-au suprapus, în general, cu recomandările grupului SUA din 1988 8; ambii au concluzionat că tratamentele psihologice nu au fost supuse unor studii clinice riguroase și nu ar trebui considerate un tratament definitiv pentru hipertensiune.

Această lucrare încearcă să integreze concluziile prudente ale conferințelor de consens despre intervențiile psihosociale cu o viziune mai optimistă care rezultă din practica clinică și din recenziile metaanalitice. Se vor discuta despre motivele presupuse ale dezacordului dintre membrii grupului de consens pe de o parte, și pe cei care analizează meta-analiticii și clinicienii pe de altă parte. Această lucrare este concepută pentru a arăta cum alegerea tratamentului și caracteristicile conceptuale și experimentale afectează rezultatele observate pentru intervențiile psihologice.

EFECTELE INTERVENȚIILOR ȘI PROIECTELOR DE ÎNCERCARE PE REZULTATUL OBSERVAT

În timp ce legătura raționalelor de tratament cu modelele de fiziopatologie subiacentă rămâne incompletă, acest lucru nu a împiedicat tratamentul să fie cel puțin oarecum eficient. Raportul SUA din 1988 8 și Conferința canadiană de consens 7 au fost completate de o conferință de consens canadiană 11 mai recentă și de meta-analize privind eficacitatea abordărilor nondrog în tratamentul hipertensiunii. 12-14 Andrews și colab. 12 eșantioane de 14 studii medicamentoase și au comparat dimensiunile efectelor rezultate cu rezultatele din 37 de studii nondrog. S-a observat că medicamentele sunt foarte eficiente, cu dimensiuni ale efectului (a se vedea nota de subsol despre statistica d [fn *]) de aproximativ două ori mai mare decât magnitudinea celor mai eficiente abordări nedrogate, adică pierderea în greutate (d= 1.6), yogad= 1.4), și relaxare muscularăd= 1.3). Alte abordări fără medicamente au fost asociate cu dimensiuni ale efectelor care nu difereau de rezultatele asociate cu placebo (d= 0,6-0,7). Rețineți că studiile de antrenament de relaxare din Andrews și colab. revizuirea s-a referit la intervenții standardizate, cu o singură tehnică.

Ward și colab. 13 au inclus numai studii care îndeplineau criteriile pentru o calitate ridicată a proiectului, lăsând în total 12 studii. Terapiile concepute pentru a produce reducerea excitării (predominant relaxare) au fost asociate cu dimensiunile efectului d= 0,54-0,65 pentru TA sistolică (SBP) și d= 0,40-0,58 pentru TA diastolică (DBP), bazată pe pre- posttratament în interiorul - modificări de grup sau comparații ale tratamentelor active cu controale ale listei de așteptare.

Jacob și colab. 15 a revizuit, de asemenea, rezultatul terapiei de relaxare pentru hipertensiune (deși nu utilizează o abordare metaanalitică completă) și a identificat 75 de studii clinice controlate. Jacob și colab. 15 a subliniat că caracteristicile de proiectare și criteriile de intrare au avut un impact semnificativ asupra efectelor clinice observate; valori inițiale ridicate ale TA au fost puternic și pozitiv corelate cu modificarea TA indusă de tratament (r= 0,75 pentru SBP și r= 0,64 pentru DBP). Adică, studiile în care pacienții au avut valori mari ale TA ale pretratamentului au arătat, de asemenea, îmbunătățiri mult mai mari cu tratamentul. Problema nivelurilor de pretratare diferențiată nu a fost luată în considerare în recomandările celor două grupuri de consens anterioare (canadian și american) sau în analizele anterioare și ar fi putut duce la o subestimare a efectelor posibile cu tratamentele psihologice.

Meta-analiza Linden și Chambers 14 a eficacității clinice a tratamentelor pentru hipertensiunea primară a utilizat un total de 166 de studii care au evaluat efectele diureticelor, blocantelor ß și blocantelor canalelor de calciu, reducerea greutății, restricția de sodiu și alcool, exerciții fizice, calciu suplimentarea cu potasiu, terapia de relaxare monocomponentă și multicomponentă și terapiile cognitiv-comportamentale individualizate. Descoperirile au fost în concordanță cu recenziile anterioare că reducerea greutății, exercițiul fizic, aportul redus de sodiu și alcool, suplimentarea cu potasiu și tratamentele standardizate de relaxare au dus la reduceri ale presiunii, care au scăzut în cea mai mare parte sub mărimile efectului observate cu terapiile medicamentoase. Cu toate acestea, din abordările nondrog, reducerea greutății/exercițiul fizic și terapia psihologică cognitiv-comportamentală individualizată au fost deosebit de eficiente și nu s-au diferit de tratamentele medicamentoase în ceea ce privește dimensiunile observate ale efectului brut pentru reducerile SBP. Suplimentele de calciu au fost cea mai puțin eficientă intervenție. Rezultatele acestei meta-analize au fost în concordanță cu recenziile anterioare care sugerează că managementul stresului multicomponent a fost mai eficient decât relaxarea cu o singură metodă. 13, 15

Diferențele de rezultat ca funcție de proiectare a încercărilor

Linden și Chambers 14 au confirmat observația lui Jacob și colab. 15 că nivelurile inițiale de TA influențează puternic amploarea efectelor tratamentului observate, indiferent de tratamentul efectiv. Terapiile medicamentoase au fost inițiate la niveluri inițiale mai ridicate de TA decât terapiile nedrogate, cu presiuni medii de 154,1 mm Hg vs. 145,4 mm Hg sistolic și 101,5 mm Hg vs. Presiunea diastolică de 94,3 mm Hg pentru tratamentele medicamentoase, respectiv nondrog. Având în vedere că sunt cunoscuți coeficienții de regresie pentru modificarea TA în funcție de TA inițială, a fost posibil să se facă ajustări matematice la efectele de tratament observate. După o astfel de ajustare pentru diferențele dintre nivelurile inițiale de TA, dimensiunile efectului pentru terapiile nedrogate au crescut, iar dimensiunea efectului terapiei psihologice individualizate s-a potrivit cu dimensiunile efectelor tratamentelor medicamentoase pentru reducerea SBP și DBP. Aceste constatări sugerează că unele terapii fără medicamente pot fi destul de eficiente, mai ales atunci când se iau în considerare diferențele dintre nivelurile TA de pretratament.