Tratamentul medical al urolitiazei pediatrice
Uri S. Alon
Clinica pentru tulburări osoase și minerale, Nefrologie pediatrică, Spitalul și Clinicile pentru îndurarea copiilor, Universitatea Missouri din Kansas City, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108 SUA
Abstract
În ultimii ani, incidența bolii pietrelor pediatrice a crescut de mai multe ori, în principal datorită hipercalciuriei și hipocitraturiei. Scopul tratamentului medical este de a proteja pacientul de formarea de pietre noi și extinderea celor existente. Mijloacele non-farmacologice de abordare a bolilor de calcul includ aportul ridicat de lichide și, frecvent, modificarea obiceiurilor nutriționale. Tratamentul farmacologic se bazează pe compoziția chimică a pietrei și anomaliile biochimice care determină formarea acesteia; prin urmare, analiza chimică a pietrei, urinei și sângelui este de o importanță capitală și ar trebui făcută atunci când este detectată prima piatră. Această revizuire discută opțiunile actuale ale tratamentului medical al urolitiazei pediatrice.
Introducere
Cele mai recente studii arată că incidența pietrelor la rinichi și ureteral a crescut semnificativ atât la adulți, cât și la copii [1-3]. Cu toate acestea, alții nu raportează nicio modificare a incidenței [4]. Cele mai multe pietre la copii sunt compuse din oxalat de calciu și fosfat de calciu, sau o combinație a celor două. Cele două mecanisme fiziopatologice mai frecvente ale acestor calculi sunt hipercalciuria idiopatică și hipocitraturia [3, 5]. Presupunând că fondul genetic al pacienților predispuși la aceste afecțiuni nu s-a schimbat dramatic, se poate specula că principalul motiv al creșterii incidenței se datorează în principal factorilor de mediu. Acestea din urmă includ, eventual, modificări ale obiceiurilor nutriționale, schimbări climatice regionale (http://en.wikipedia.org/wiki/Global_warming) și scăderea aportului de lichide.
Din păcate, chimioliza este eficientă doar într-o mică parte a calculilor specifici, cum ar fi terapia alcalină pentru calculii cu acid uric și atunci când este combinată cu tioli (vezi mai jos) pentru calculii cu cistină și acidificarea urinei pentru calculii cu struvită. Mai mult, în majoritatea cazurilor, chimioliza este utilizată pentru irigarea locală, deși, uneori, poate fi utilizată ca terapie sistemică [6]. Prin urmare, în aproape toate cazurile, îndepărtarea pietrelor existente rămâne în domeniul urologului. Tratamentul medical al urolitiazei are ca scop protejarea pacientului de creșterea ulterioară a calculilor existenți și dezvoltarea de noi calculi, scăzând astfel morbiditatea și necesitatea intervenției chirurgicale. Prin urmare, în aceste circumstanțe, tratamentul medical, practic, înseamnă prevenire. Pentru a atinge acest obiectiv, este important să se obțină analiza calculilor, dacă este posibil, și analiza chimică a urinei cât mai curând posibil (Tabelul 1). În esență, acest tratament provocator are două căi principale care funcționează concertat: cel non-farmacologic și cel farmacologic (Tabelul 2). Această analiză abordează aceste două aspecte ale tratamentului medical al tulburărilor de piatră mai frecvente în copilărie și adolescență.
tabelul 1
Valori normale pentru urină de 24 de ore
| Calciu | 3 mEq (3 mmol)/kg pe 24 de ore | ||
| Magneziu | > 88 mg (44 mmol)/1,73 m 2 pe 24 de ore | ||
| Citrat | > 180 mg (94 μmol/g (8,84 mmol) creatinină | ||
| Oxalat | 2 la 24 de ore | ||
| 2 la 24 de ore | |||
| Acid uric | 2 la 24 de ore | ||
| D -Penicilamina | 30 mg/kg pe zi împărțit 4 doze, jumătate noaptea | Capsule: 125 mg, 250 mg | Cistinurie |
Intervenție non-farmacologică
Fluide
Din păcate, se pare că, la copii, recomandarea pentru un aport ridicat de lichide are doar un succes limitat. După cum s-a arătat recent, chiar și după ce li s-a oferit recomandarea unui aport ridicat de lichide, copiii cu pietre de calciu au continuat să aibă o greutate specifică a urinei ridicată, utilizată ca surogat pentru volumul de urină, care nu era diferit de cel al sănătății, potrivite pentru vârstă, comenzi [5]. Aceasta înseamnă că ar trebui depuse eforturi suplimentare în găsirea unor instrumente și practici educaționale mai bune pentru a insufla obiceiul unui aport ridicat de lichide. Pe de altă parte, tot timpul un astfel de obiectiv nu a fost atins, ar trebui utilizate alte mijloace preventive.
Nutriție
La formatorii de piatră hipercalciurică, un alt aspect important al scăderii calciului din urină este modificarea dietei pentru a fi mai puțin acidă, prin reducerea aportului de proteine animale [19-21]. Metabolizarea proteinelor are ca rezultat formarea acizilor nevolatili care sunt tamponate de bicarbonat eliberat din os, prin resorbție osoasă, care, atunci când este excesivă, are ca rezultat osteopenie și hipercalciurie [20, 21]. Mai mult, mediul acid are ca rezultat scăderea citratului de urină [21]. Într-adevăr, așa cum arată Jehle și colab. [22], tratamentul adulților pe o dietă acidogenă occidentală cu citrat de potasiu a crescut masa osoasă, a scăzut calciuria și a crescut citraturia. Sursa naturală de citrat de potasiu este fructele și legumele [13].
În timp ce, în trecut, restricția sau legarea calciului în dietă cu celuloză-fosfat a fost utilizată pentru a reduce hipercalciuria absorbantă, această manevră nu se mai practică, datorită faptului că are ca rezultat absorbția crescută a oxalatului în intestin și are potențialul de a afecta osul negativ [19, 23]. Alți nutrienți, cum ar fi zaharoza, fructoza și doza mare de vitamina C, pot fi asociați cu un risc mai mare de afecțiuni ale pietrelor la rinichi, unde fitatul și magneziul o pot reduce [24]. Ca și în cazul altor substanțe nutritive, pare rezonabil să presupunem că, în special la copii, ar trebui să se urmărească aportul de ADR; cu toate acestea, aceste componente ale nutriției necesită încă mai multe cercetări [25].
Problema restricției de oxalat dietetic la pacienții cu piatră de oxalat de calciu este încă discutabilă. În timp ce unii susțin această abordare [26], alții nu au găsit nicio asociere între oxalat (și spanac) cu risc mai mare de calculi [27]. Poate că ar trebui făcută o diferențiere mai clară între pacienții cu hipercalciurie și cei cu hiperoxalurie absorbantă ca etiologie pentru formarea pietrelor de oxalat de calciu, cu potențial mai mare pentru restricția oxalatului dietetic în acest din urmă grup (vezi infra). Pe de altă parte, suplimentarea cu calciu, atunci când este furnizată împreună cu mesele, reduce efectiv absorbția oxalatului din intestin și cantitatea acestuia în urină. Acest lucru poate fi asociat, totuși, cu o creștere a calciului în urină [28].
Se recomandă insistent ca un nutriționist să fie implicat pentru a oferi familiei detalii despre cum să atingă obiectivele nutriționale de mai sus. Trebuie avut în vedere faptul că obiceiurile nutriționale nu pot fi schimbate peste noapte, iar o schimbare treptată poate fi mai tolerabilă și mai reușită. Rolul nutriției în alte entități bolii va fi discutat mai târziu.
Intervenție farmacologică
Pietre de calciu
Hipercalciurie și hipocitraturie
Tratamentul pacienților cu calculi de calciu din cauza hipercalciuriei idiopatice cu citrat de potasiu (K) are dublul avantaj al scăderii calciului din urină și creșterea citratului de urină. Mai mult, îmbunătățește starea minerală osoasă a acestor pacienți [22, 29]. Bineînțeles, citratul K este medicamentul ales la pacienții cu hipocitraturie. Totuși, este important să preveniți pH-ul urinei să devină prea alcalin, promovând astfel formarea de pietre cu fosfat de calciu [30]. Ca întotdeauna, un pH-metru, mai degrabă decât o jojă, trebuie utilizat atunci când se evaluează pH-ul urinei.