Tratamentul chirurgical versus cel conservator al invaginării adulte Seria de cazuri și revizuirea

Abstract

Introducere

Intususcepția este telescoparea unui segment al intestinului în segmentul său adiacent. Este o cauză cunoscută a durerii abdominale la populația pediatrică, cu toate acestea, este rară la adult. Adulții nu prezintă întotdeauna simptomele tipice observate la copiii mici, ceea ce face diagnosticul clinic mai dificil. Etiologia invaginării adulte poate fi idiopatică, benignă sau malignă. Diagnosticul se face cel mai exact cu tomografia computerizată, care este sensibilă la detectarea invaginării, precum și a potențialelor puncte de plumb.

Prezentarea cazurilor

Acest studiu prezintă patru pacienți adulți cu invaginație. Primii trei pacienți sunt adulți cu invaginație idiopatică și fără dovezi ale unui punct de plumb. Al patrulea caz implică invaginarea secundară unei tumori carcinoide jejunale care a fost tratată chirurgical. Fiecare caz are caracteristici unice în ceea ce privește lungimea și numărul de intususcepții, durata simptomelor și recurența.

Discuţie

Tratamentul chirurgical s-a susținut odată că este universal adecvat pentru invaginarea adulților; cu toate acestea, cu utilizarea sporită a imaginii avansate, literatura mai nouă demonstrează că acest lucru nu este adevărat în toate cazurile. Invaginarea idiopatică prezintă simptome nespecifice și poate fi gestionată cu îngrijire de susținere atunci când istoricul și tabloul clinic indică o probabilitate scăzută de apariție a unui neoplasm.

Concluzie

Acest studiu are ca scop creșterea gradului de conștientizare cu privire la potențialul diagnostic și gestionarea intususcepțiilor, în special tipul simptomatic idiopatic la tânărul adult.

1. Introducere

2. Prezentarea cazului # 1

versus

Tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului cu contrast IV care prezintă o invaginație a intestinului subțire în abdomenul central stâng, care se extinde pe o înălțime verticală de aproximativ 3 cm. Rețineți apariția unui „semn țintă”.

3. Prezentarea cazului # 2

Un tânăr de 18 ani s-a prezentat la ED plângându-se de durerea abdominală a cadranului superior stâng. Examenul fizic, laboratoarele și CT-ul abdomenului și pelvisului au fost normale. Fără niciun fel de constatări, pacientul a fost externat. Trei zile mai târziu, pacientul s-a întors la secția de urgență, descriind durerea abdominală intermitentă a cadranului superior stâng fără episoade de greață, vărsături, febră, frisoane, hematochezie, melenă, diaree sau constipație. Semnele vitale erau toate în limite normale. Abdomenul lui era moale și nedistins, totuși cadranul superior stâng era sensibil la atingere fără semne peritoneale. Laboratoarele sale se aflau în limite normale. CT-ul abdomenului și pelvisului a dezvăluit o invaginație jejuno-jejunală cu o lungime de 2,9 cm în cadranul superior stâng (Fig. 2). Nu a fost găsită nicio obstrucție intestinală. Pacientul a fost internat pentru observație cu examene abdominale în serie și tratament conservator. Rezolvarea invaginării jejuno-jejunale a fost documentată pe CT repetată. Simptomele sale s-au îmbunătățit clinic, iar rezultatele examenului și semnele vitale au rămas normale. Ulterior a fost externat.

CT Abdomen/Pelvis cu contrast oral.

Trei luni mai târziu, pacientul s-a prezentat din nou la DE cu un istoric de jumătate de zi de durere abdominală vagă localizată la ombilic și greață asociată. Potrivit pacientului, durerea a fost similară cu cea din prezentarea sa anterioară. Semnele vitale erau toate în limite normale. Examenul abdominal a fost benign, fără semne peritoneale. CT al abdomenului și pelvisului a dezvăluit o invaginație, dar de data aceasta la nivelul ombilicului din abdomenul anterior, din nou fără obstrucție asociată (Fig. 3). Laboratoarele nu au dezvăluit nicio anomalie. Pacientul a fost internat pentru observare cu management conservator. Repetarea CT a abdomenului și pelvisului a arătat persistența invaginării, cu o lungime măsurată de aproximativ 1,5 cm. Un al doilea focar al invaginării a fost, de asemenea, găsit inferior față de invaginarea descrisă anterior și ușor la stânga liniei medii, care a fost măsurată la aproximativ 2,2 cm fără obstrucție. El a raportat că durerea lui este mai puțin severă. Examenul fizic, elementele vitale și laboratoarele au fost normale. Studiile ulterioare de urmărire a intestinului subțire au dezvăluit rezoluția intususcepțiilor. Starea clinică a pacientului a continuat să se îmbunătățească, așa că a fost externat. Nu a mai avut recidive până în prezent.

CT Abdomen/Pelvis fără contrast. Se observă invaginarea în abdomenul anterior la nivelul ombilicului.

4. Prezentarea cazului # 3

O femeie de 19 ani s-a prezentat la ED cu durere localizată la nivelul abdomenului superior mijlociu/drept, greață și o temperatură scăzută de aproximativ 2 săptămâni. S-a constatat că abdomenul era moale, nedistins și fraged în cadranul superior drept, fără semne peritoneale. Toate semnele vitale și laboratoarele erau normale. CT al abdomenului și pelvisului cu contrast IV și oral a evidențiat o invaginație cu o lungime de 2,7 cm în cadranul superior drept, fără semne de obstrucție (Fig. 4). A fost ținută peste noapte și a urmat un management conservator. O CT repetată a abdomenului și pelvisului cu contrast oral a arătat rezoluția invaginării. Durerea pacientului s-a rezolvat, iar rezultatele examenului au rămas normale. A urmat externarea și nu a mai revenit cu simptome similare de la admiterea anterioară.

CT Abdomen/Pelvis cu contrast IV și oral.

5. Prezentarea cazului # 4 (raportat anterior în Matulich și colab. [4])

O femeie în vârstă de 34 de ani, cu un debut brusc de sensibilitate abdominală generalizată, a fost transferată dintr-un spital din afara. Istoricul ei a fost semnificativ pentru mai multe admisii anterioare pentru probleme abdominale, dintre care prima a fost pentru un intestin ischemic în 2005, care a fost tratat cu o anastomoză ileo-colică. În 2013, ea a prezentat anemie severă și EGD a dezvăluit o tumoare carcinoidă în curbura mai mică a stomacului, care a fost îndepărtată endoscopic. Ea a prezentat din nou în 2013, cu puțin înainte de admiterea actuală, iar o scanare CT a relevat doi noduli în ficat, un nodul în glanda suprarenală stângă și o hernie ombilicală. Nodulii ei hepatici erau preocupanți pentru sindromul carcinoid, dar urina 5-HIAA în acest moment era negativă. Istoricul ei a fost, de asemenea, semnificativ pentru volvulus, ulcere gastrice multiple și un adenom tubular găsit la colonoscopie.

Când a ajuns la spitalul nostru în august 2013, examenul ei fizic a fost semnificativ pentru sensibilitate abdominală difuză. Ea a raportat că ultima sa mișcare intestinală a fost mai devreme în ziua admiterii. A fost comandată o CT abdominală, care a arătat mai multe bucle de intestin dilatate și trei semne țintă distincte (Fig. 5), precum și o tracțiune mecanică semnificativă a intestinului subțire distal.

CT abdomen fără contrast care prezintă semne țintă multiple în intestinul subțire (săgeți).

Pacientul a fost dus în sala de operație pentru o laparotomie exploratorie. S-a făcut o incizie pe linia mediană și s-a vizualizat o invaginație care afectează jejunul proximal (Fig. 6). A fost identificată o tumoare carcinoidă care a servit drept punct de plumb pentru invaginarea. Porțiunea afectată a intestinului a fost rezecată și s-a creat o anastomoză jejunojejunală. O zonă de ileon îngust a fost descoperită în apropierea anastomozei ileocolice create anterior după episodul ei de intestin ischemic. Scurtarea mezenterică a fost observată pe tot intestinul, la fel ca și implanturile fibrotice multiple. S-au observat o hernie internă și o hernie ombilicală, deși nu par să acționeze ca puncte de plumb și, ulterior, s-au redus.